Forbedring av hverdagsautonomi for personer med demens

A. betydning

A1. Definisjon, utbredelse, virkning av demens og nevropsykiatriske symptomer. Demens er en funksjonshemmende, progressiv stor nevrokognitiv lidelse som rammer omtrent 35 millioner mennesker over hele verden; Antall berørte personer forventes å øke til 135 millioner over hele verden innen 2050,1,2 Selv om kognitive symptomer driver diagnose av demens, blir nevropsykiatriske symptomer (NP), som depresjon, irritabilitet, omrøring og psykose ofte opplevd og assosiert med økt sykelighet og dødelighet, økt pleiepartner og tidligere institusjonalisering.3 Disse symptomene er ødeleggende og opplevd av mer enn 90% av personene som lever med demens. Forekomsten av NP -er blant personer med kognitiv svikt kan gå foran diagnosen demens i år; Det er for tiden ekstremt begrenset FDA (Food and Drug Administration) -Grappede behandlinger for NPS.4-6 Det er fortsatt et kritisk behov for sikre og effektive intervensjoner for hele spekteret av NP -er som enkelt kan administreres og overvåkes i typiske kliniske omgivelser.

A2. Nevropsykiatriske symptomer og surrogatvedtak. Etter hvert som kognitiv svikt skrider frem, er personer som lever med demens eller kognitiv svikt (PLWD/CI) i økende grad avhengige av surrogatbeslutningstakere; Livskvalitet for PLWD/CI påvirkes direkte av beslutninger tatt av surrogater.7 PLWD/CI, selv de med mer avansert sykdom, kan fremdeles artikulere verdier og preferanser pålitelig.7-9 Et veiledende etisk prinsipp i omsorgen for eldre voksne er faktisk tilpasning av beslutninger med prioriteringene som betyr mest for hver enkelt eldre voksen.10 En slik tilnærming blir eksemplifisert av pasientprioriteringene omsorgsrammer av Tinnetti et al., Der eldre voksne med flere kroniske medisinske tilstander formulerer sine prioriteringer for omsorg og samarbeid med sine kliniske team for å samkjøre omsorgsalternativer med disse prioriteringene på en iterativ måte.11,12

For eldre voksne med kognitiv svikt, har tidligere studier imidlertid vist at mangel på innretting er vanlig mellom omsorgspreferanser av PLWD/CI og fullmaktsvurderinger gjort av surrogatbeslutningsmakere.13-16 Utenfor omsorgsalternativer har potensielle effekter av manglende innretting mellom PLWD/CI og omsorgspartnere i hverdagens levende preferanser vært relativt underutforsket. Våre data viste at det eksisterer betydelig avvik mellom viktighetsvurderinger av "sosialt engasjement" preferanser blant PLWD/CI og fullmaktsvurderinger gjort av deres omsorgspartnere.17 Vi observerte at dette avviket er prospektivt forbundet med en høyere belastning av NP -er blant PLWD/CI over tid.18,19 Vi antar at feiljustering i vurdering av hverdagspreferanser mellom PLWD/CI og omsorgspartnere skaper et sett med "uoppfylte behov" som øker sannsynligheten eller alvorlighetsgraden av NP -er; Våre tidligere data støtter denne modellen av uoppfylte behov som drivere for NP -er. Ettersom den nevrodegenerative prosessen forstyrrer evnen til PLWD/CI ikke bare for å sørge for sine egne behov, men også for å kommunisere preferanser effektivt til andre, kan NP -er dukke opp som svar.20

Hypotesen vår passer innenfor et større konseptuelt rammeverk for å forstå etiologi av NP-er: feilpasning mellom personlighetsvaner, fysiske/mentale tilstander og miljøfaktorer driver NPs som et middel til å løse eller kommunisere uoppfylte behov.20 Anbefalte førstelinjebehandlinger for NP-er er ikke-farmakologiske, slik som DICE-tilnærmingen.3 I denne modellen blir problematisk atferd beskrevet, potensielle underliggende årsaker blir undersøkt, behandlingsplaner opprettes, og strategier blir evaluert for effektivitet.3 Utfordringene med å implementere slike intervensjoner inkluderer imidlertid mangel på opplæring for klinikere, mangel på trening i vurderingen av NP -er og begrensninger for tid for implementering i standard klinisk praksis.3

A3. Betydning av forslag. I tråd med bioetiske standarder for beslutningstaking for eldre voksne så vel som den "uoppfylte behovet" etiologisk hypotese om NP-er, utgjør vår konseptuelle modell at feiljustering i surrogatbeslutningsinnstillingeres forståelse av preferansene til PLWD/CI med PLWD/CIs preferanser kan gi NPS. Det foreslåtte pilotprosjektet vil legge grunnlaget for å adressere store forskningsgap i utviklingen av trygge, effektive og tilgjengelige intervensjoner for å redusere NPS og NPS-relatert omsorgspartner nød ved å teste gjennomførbarheten, akseptabiliteten, troskap og mekanistisk målengasjement av et nytt atferdsinngrep som tar sikte på å samkjøre hverdagens preferanser vurdering.

B. Innovasjon. Denne studien inkluderer flere funksjoner som øker dens betydning. For det første bruker den en innovativ terapeutisk og metodisk tilnærming ved å fokusere på PLWD/CI og bevege seg utover helsetjenester for å se på hverdagsopplevelser. For det andre er det ny bruk av eksisterende evidensbaserte rammer for å utvikle atferdsintervensjoner for PLWD/CI og omsorgspartnere. For det tredje adresserer den store terapeutiske hull for NP -er og relatert omsorgspartner nød: NP -er er assosiert med sykehusinnleggelse, sykelighet/dødelighet, institusjonalisering, høye kostnader for omsorg og negativ innvirkning på omsorgspartnere og PLWD/CI; Dermed vil vi utvikle et nytt inngrep med potensial for høy klinisk innvirkning. For det fjerde er studien unik når det gjelder å utvikle et bioetikkdrevet intervensjon for NP-er som er effektiv, bærbar og lett overførbar til forskjellige omgivelser. Kruxen i denne intervensjonen er å imøtekomme behovene til PLWD/CI ved å samkjøre hverdagens beslutningstaking med prioriteringer som betyr mest.

C. tilnærming

C1. Tidligere arbeid. Det tidligere arbeidet til vårt studieteam har etablert vår erfaring, kompetanse og administrativ kapasitet i å utforske forhold mellom NPS og justering i hverdagsinnstillinger mellom PLWD/CI og deres omsorgspartnere. Vi har en oversikt over rekruttering av dyader av PLWD/CI og deres omsorgspartnere for tverrsnittsanalyser, 17 samt langsgående analyser som vurderer endringer i preferanserinnretting og NPs over tid.18,19 Vi har kompetanse i å samle inn og analysere NPS-data ved bruk av det nevropsykiatriske lagerbeholdningens korte spørreskjema (NPI-Q), 21 samt hverdagsinnstillinger for PLWD/CI og proxy-vurderinger av omsorgspartnere som bruker preferansene for hverdagens levende lager (PELI), et validert preferanser vurderingsverktøy for eldre voksne.22 Vårt tidligere arbeid har etablert PELI som et gyldig og pålitelig instrument over tid for måling av preferanser av PLWD/CI, samt måleinnretting i proxy -vurderinger, som vi har identifisert som vårt mekanistiske intervensjonsmål.18 Til støtte for begrunnelsen for den nåværende studien, fant vårt tidligere arbeid at høyere avviksnivå i vurdering av "sosialt engasjement" preferanser mellom PLWD/CI og fullmaktsvurderinger av omsorgspartnere var assosiert med en høyere gjennomsnittlig belastning av NPs (målt ved NPI-Q) på tvers av oppfølgingstid.19 I samsvar med de uoppfylte behovshypotesen, antyder disse resultatene at å utvikle nye intervensjoner for å samkjøre omsorgspartnervurdering av hverdagens preferanser av PLWD/CI kan ha et stort potensial for å redusere belastningen til NPS.

C2. Studere befolkning/prosedyrer for rekruttering og utvalg av deltakere. Vi planlegger å registrere 20 dyader som består av personer i samfunnet med en primær diagnose av klinisk signifikant kognitiv svikt (mild kognitiv svikt (MCI) eller demens) og deres uformelle omsorgspartnere (dvs. pårørende eller venner). Som omtrent 10-15% av personer med MCI-fremgang til demens per år, inkludert personer med MCI, så vel som de med demens vil tillate oss å fange en viktig overgangsfase av kognitiv nedgang til demens.23 Deltakerne vil bli rekruttert fra de geriatriske polikliniske tjenester ved McLean Hospital. Henvisninger vil komme fra å delta på klinikere på disse tjenestene, etter standard IRB -prosedyrer og opprettholde konfidensialitet per HIPAA -standarder. Spesielt henvisende klinikere vil få samtykke fra deltakere eller lovlig autoriserte representanter (dvs. familie med fullmakt eller som fungerer som pasientens proxy for helsevesenet) for å henvise. Da vil deltakere og/eller familier bli kontaktet av forskningspersonalet per standard IRB-godkjente prosedyrer. De McLean geriatriske polikliniske tjenester har omtrent 7000 besøk/år, 600-900 unike pasienter, hvorav over 40% har en diagnose av nevrokognitiv lidelse, og over 60% er kvinner. Deltakerne vil bli rekruttert uten hensyn til kjønn, rase eller etnisitet. Den foreslåtte undersøkelsen er designet for å omfatte deltakere fra rasemessige eller etniske minoritetsbakgrunner, som er estimert til å utgjøre omtrent 15% av den totale prøven. PI er ansvarlig for å identifisere og rekruttere deltakere.

Kvalifiserte deltakere. Personer i samfunnet 55 år eller eldre med en primær diagnose av MCI eller mild til moderat demens vil være kvalifisert (Montreal Cognitive Assessment Score, MOCA,> 10) .24,25 PLWD/CI må ha en identifisert omsorgspartner: et familiemedlem eller nær venn som kjenner personen godt med kontakt minst tre ganger/uke. Informert samtykke vil bli innhentet; Hvis PLWD/CI ikke er i stand til å gi informert samtykke, vil helsepersonell bli bedt om å gi informert samtykke, med samtykke levert av PLWD/CI. Studieklinikeren (styresertifisert geriatrisk psykiater) vil være tilgjengelig for deltakerne hvis ustabile NP-er utvikler seg i løpet av studieperioden. Deltakerne må være flytende i skriftlig og muntlig engelsk. PLWD/CI som ikke opplever noen NP-er ved baseline (dvs. NPI-Q-poengsum på null ved baseline) vil bli ekskludert. PLWD/CI som bor i langvarige omsorgsmiljøer (f.eks. Sykehjem, assistert levende anlegg) vil bli ekskludert. Personer med komorbid aktiv primær psykiatrisk sykdom (f.eks. Store depressive eller bipolare humørsykdommer, psykotiske lidelser) vil bli ekskludert. Vi vil rekruttere 20 dyader som består av PLWD/CI og omsorgspartneren.

Deltakerinnmelding. Det vil være en forhåndsvisningsprosedyre der demografisk og diagnostisk informasjon oppnås. For potensielle deltakere som uttrykker interesse og ser ut til å oppfylle inkluderingskriterier basert på forhåndsvisningen, vil det bli arrangert et informert samtykke/screeningbesøk. Det informerte samtykket vil bli innhentet på kontoret til PI med både deltakeren med kognitiv svikt og omsorgspartner. Gitt studiemålene som brukes, vil ikke ikke-engelske høyttalere ikke bli registrert i dette pilotprosjektet. Gitt studiepopulasjonen er personer med kognitiv svikt, kan kognitiv svikt påvirke beslutningsevnen. Kapasitet til samtykke vil bli vurdert av PI, en lisensiert, styresertifisert geriatrisk psykiater. Kapasitet vil bli vurdert ved å undersøke deltakernes evne til å forstå risikoer og fordeler ved selve studien, hvordan de gjelder deltakerens situasjon og å manipulere informasjonen for å komme til en jevn beslutning. Videre vil samtykkeskjemaet bli gjennomgått av deltakerens studiepartner, som også vil signere samtykkeskjemaet for å delta. Gitt at den kognitive svekkelsen forventes å være i den milde enden, gir gjennomgående samtykke med omsorgspartneren et ekstra lag med forsiktighet i gjennomgangen av kapasitet til samtykke. Ved å minimere unødig innflytelse vil ingen nåværende pasienter på PI bli rekruttert. Dette er en en-arm, åpen etikettpilot, så det vil ikke være noen randomisering.

C3. Beskrivelse av psykoedukasjonsintervensjonen. Vår inngrep er basert på rammen av Patient Prioritations Care (PPC) Initiative, en manuell flertrinns tilnærming der: en tilrettelegger fungerer med en eldre voksen med flere kroniske helsemessige forhold for å tydeliggjøre verdier og preferanser (trinn 1); Disse prioriteringene blir deretter formidlet til klinikeren for videre gjennomgang og vurdering (trinn 2); Deretter jobber den eldre voksen og klinikeren for å samkjøre omsorgsalternativer med disse prioriteringene (trinn 3) .26 Vi har utviklet vårt inngrep for å være en lignende tretrinn, templerte, kliniker tilrettelagt-tilnærming mellom en PLWD/CI og hans/hennes omsorgspartner for å samkjøre hverdagsinnstillinger. Denne tilnærmingen er ny og nyskapende når det gjelder å fokusere på PLWD/CI og bevege seg utover helsetjenester for å se på hverdagsopplevelser.

I trinn 1 vil PLWD/CI fullføre PELI (heretter "vurdering PELI-CI" for kognitiv svikt) for å artikulere sine preferanser. PELI er et validert preferansevurderingsverktøy for eldre voksne med aktuelle preferanser vurdert på en 4-punkts Likert-skala fra 1 (veldig viktig) til 4 (ikke viktig i det hele tatt) .22 Vårt tidligere arbeid brukte utforskende faktoranalyse for å utlede "domener" innebygd i 55-elementet PELI. Vi identifiserte fire domener: "Autonomt valg", "Sosialt engasjement", "Personlig vekst" og "Keeping a Rutine." 17 I vårt tidligere arbeid fant vi et betydelig avvik mellom selvvurderinger av PLWD/CI og fullmaktsvurderinger fra omsorgspartnere bare innenfor "sosiale engasjement" -domenet; Dette avviket ble observert ved både tverrsnittsbasisvurdering samt langsgående vurdering omtrent ett år senere.17,18 Vårt tidligere arbeid fant bare avvik i "sosiale engasjement" preferanser var assosiert med NP -er over tid; Det var ingen slike assosiasjoner til de andre domenene til Peli.19 Basert på disse dataene identifiserte vi justering i "sosiale engasjement" preferanser som vårt mekanistiske intervensjonsmål. Gitt disse tidligere dataene, vil vi bruke en modifisert PELI med bare elementene innenfor "Social Engagement" -preferansedomenet som et gyldig og pålitelig mål for innstillinger for preferanser og tilpasning til fullmaktsvurdering. I trinn 2 vil omsorgspartnere vurdere preferansene til PLWD/CI; Omsorgspartnere vil fullføre samtidige, men separate proxy PELI-vurderinger fra PLWD/CIs perspektiv (dvs. som om de fungerer som surrogatbeslutningstakere; heretter "vurdering PELI-CP" for omsorgspartner).

I intervensjonen (trinn 3) vil PELI-CI først bli gjennomgått med PLWD/CI og omsorgspartner, og fremhever de høyest rangerte preferansene (preferanseelementer med en poengsum på 1 eller 2) av PLWD/CI. Studieklinikeren vil deretter be PLWD/CI om å identifisere opptil 3 "sosiale engasjement" preferanser som betyr mest for dem. For det andre, i diskusjon med PLWD/CI og omsorgspartner, vil studieklinikeren gjennomgå områder der det er en forskjell i rangeringer mellom Peli-CI og Peli-CP (preferanseelementer med en ikke-null forskjell). Studieklinikeren vil deretter be PLWD/CI om å identifisere opptil 3 uenigheter som er viktigst for omsorgspartneren å vite om. Etter denne diskusjonen vil et prioriteringsdokument for 1-sider prioriteringer være fullført som viser preferansene som er identifisert som viktigst for PLWD/CI og områdene uenighet som er viktigst for omsorgspartneren å vite om; Dette templaterte dokumentet vil bli oppbevart av PLWD/CI og omsorgspartner for deres referanse. Vurderinger Peli-CI og Peli-CP vil bli fullført igjen ved uke 4 og 8. Oppfølgingsbesøk vil bli fullført personlig, via sikre videoplattformer (f.eks. Zoom), eller over telefon per preferanse for deltaker og omsorgspartner.

C4. Vurdering. Vi vil vurdere gjennomførbarheten, akseptabiliteten og troskapen til intervensjonen gjennom en rekke tiltak, inkludert: antall dyader som er vist per måned; antall dyader som er påmeldt per måned; Årsaker til ikke -kvalifisering; tid fra screening til påmelding; andel av visede kvalifiserte dyader som melder seg; Andel dyader som er påmeldt som fullfører minst en oppfølgingsvurdering; oppbevaringsgrad for påmeldte dyader; Årsaker til frafall; andel manglende data fra vurderinger/studiemål; andel planlagte vurderinger som er fullført; tid til å fullføre vurderinger/studiemålinger; Eventuelle uventede bivirkninger. Før intervensjonen og igjen etter fullføring av alle studiebesøk, vil PLWD/CI bli spurt om omsorgspartnere forstår deres preferanser, og om de føler seg i stand til å diskutere sine preferanser med sine omsorgspartnere; Omsorgspartnere vil bli spurt om de forstår preferansene til PLWD/CI, og om de føler seg i stand til å diskutere preferansene til PLWD/CI (ja, nei, ikke vet, svarformat for alle svar). PLWD/CI vil bli spurt om hvor trygge de er på at omsorgspartneren forstår sine preferanser og hvor sikre de er at de er i stand til å diskutere sine preferanser med sin omsorgspartner; Omsorgspartnere vil bli spurt om hvor trygge de er på at de forstår preferansene til PLWD/CI og hvor sikre de er at de er i stand til å diskutere preferansene til PLWD/CI (1: Ikke i det hele tatt selvsikker, 2: Ikke veldig selvsikker; 3: ganske selvsikker; 4: veldig selvsikker, svarformat for alle svar). Alvorlighetsgraden av NPS-byrden og omsorgspartneren vil bli kvantifisert ved bruk av NPI-Q. NPI-Q har 12 symptomelementer: vrangforestillinger, hallusinasjoner, agitasjon/aggresjon, depresjon, angst, eufori, apati, disinhibisjon, irritabilitet/labilitet, motorisk forstyrrelse, atferd om natten og appetitt/spising. Symptom alvorlighetsgrad er vurdert på en 3-punkts skala og relatert omsorgspartner nød er vurdert på en 5-punkts skala. NPI-Q er fullført av omsorgspartneren. NPI-Q vil bli administrert ved baseline, uke 4 og uke 8.

C5. Analytiske metoder. Alle analyser vil bli utført ved bruk av SAS versjon 9.4.

Statistisk analyse Mål 1: Data angående gjennomførbarhet, akseptabilitet og troskap av intervensjonen vil bli analysert via midler, frekvenser og prosenter, ved å bruke t-tester eller Wilcoxon rangsumtest og chi-square eller fisher eksakte tester etter behov.

Statistisk analyse Mål 2: Som i vårt tidligere arbeid, 18 for å beregne en avviksscore for hver DYAD (dvs. PLWD/CI og omsorgspartner), vil en gjennomsnittlig domenescore for begge vurderingene PEL-CI og PELI-CP bli beregnet som gjennomsnittet av alle ikke-misbruksdata for hver vurdering. Avviksscore vil deretter oppnås ved å trekke fra gjennomsnittlig domenescore for vurdering PELI-CP fra gjennomsnittlig domenescore for vurdering PELI-CI for hver DYAD. For å vurdere endringer i baseline-data (uke 0) og for å redegjøre for gjentatte tiltak over tid, vil vi bruke langsgående blandede effekter modeller over uker 4 og 8 med tidstrendparameter (er) som faste effekter, med et DYAD-nivå tilfeldig avskjæring. Å vurdere endringer i avviksscore over tid i forsøket vil gi mulighet for ytterligere avklaring av mekanistisk målengasjement for intervensjonen.

Statistisk analyse Utforskende mål: For NPS-avhengige variabler vil vi bruke langsgående blandede effekter-modeller over uker 4 og 8 med tidstrendparameter (er) som faste effekter, med et DYAD-nivå tilfeldig avskjæring, for å vurdere endringer i baseline-data (uke 0) og for å redegjøre for gjentatte tiltak over tid. Vi vil vurdere endringer over tid i total NPI-Q-poengsum, så vel som endringer over tid i total pleiepartner nødpoeng på NPI-Q i separate modeller. Vi vil utnytte den samsynkrone vurderingen av NP-er og avvikelsestiltak over tid for å sjekke om bevis på retningsbestemt årsakssammenheng mellom disse to variablene, så vel som tidsforsinkelsen som effekten oppstår, og bruker variasjoner av krysslaggede analyser, som utviklet av teambiostatistiker Dr. Locascio.27 En blandet effektmodell med NP-er som avhengig av variabel og avvik som en fast effekt tidsvarierende prediktor synkron med NPs over tid vil bli kjørt. Den samme modellen vil da bli kjørt med avviksscore som henger sammen 4 uker før hver NP-er, dvs. baseline-avvik vil bli parret med 4-ukers NP-er, og 4-ukers avvik sammenkoblet med 8-ukers NP-er. Til slutt vil en tverrsnittsanalyse av baseline-avvik sammenkoblet med 8-ukers NP-er bli kjørt. Disse samme modellene med rollene som NPS og avviket avvik vil også bli gjennomført. For å utelukke muligheten for at enhver assosiasjon som finnes i disse analysene mellom NP -er og avvik er falsk på grunn av at hver variabel skifter separat over tid, men som ellers er uavhengige, vil statiske korrelasjoner av NPs og avvik kjøres på hvert tidspunkt individuelt; Vi vil også kjøre analyser parallelt med de ovenfor, men der et tidstiltak i seg selv er samlet.

Ettersom dette er en pilotstudie, ble ikke strømmen beregnet.

C6. Implikasjoner, alternativer og neste trinn. Disse dataene vil direkte informere utviklingen av videre forskningsprotokoller og applikasjoner for å vurdere den rene effekten av intervensjonen i forskningsinnstillinger og deretter den virkelige effektiviteten i samfunnsinnstillinger, etter den reviderte NIH-scenemodellen for atferdsintervensjonsutvikling.28 Styrker i denne studien inkluderer omfattende vurdering av hverdagslige preferanser for sosiale engasjement, langsgående analyser og bruk av gullstandard kognitive og nevrobegehaviorale vurderinger. Studiebegrensninger inkluderer en relativt liten prøvestørrelse og forventet begrenset rasemessig/etnisk mangfold. Gitt det primære målet med studien er å vurdere gjennomførbarhet og akseptabilitet av intervensjonen, er vi klar over kompromisset med en relativt mindre prøvestørrelse og påfølgende reduksjoner i makten i å vurdere effektiviteten av selve intervensjonen. Neste trinn vil være å føre intervensjonen frem til mer godt drevne innebygde pragmatiske kliniske studier for å måle effekten av intervensjonen i samfunnsinnstillinger i den virkelige verden. Alternative tilnærminger til å adressere NPs av demens inkluderer psykofarmakologisk behandling, og de iboende bivirkningene som følger med medisineringshåndtering, så vel som ikke-farmakologiske tilnærminger som terningmodellen, beskrevet ovenfor. Intervensjoner som terningmodellen kan ivareta andre potensielle etiologier av NP -er inkludert smerter, sensoriske forandringer, medisinsk komorbiditet, funksjonelle begrensninger, som ikke er direkte vurdert i vår tilnærming.