Melhorando a Autonomia Diária para Pessoas com Demência

A. Significado

A1. Definição, prevalência, impacto da demência e sintomas neuropsiquiátricos. A demência é um grande distúrbio neurocognitivo incapacitante e progressivo que afeta aproximadamente 35 milhões de pessoas em todo o mundo; Espera -se que o número de pessoas afetadas aumente para 135 milhões em todo o mundo até 2050,1,2 Embora os sintomas cognitivos impulsionem o diagnóstico de demência, os sintomas neuropsiquiátricos (NPs), como depressão, irritabilidade, agitação e psicose, são comumente experimentados e associados ao aumento da morbimortalidade, aumento do angústia de parceiros de assistência e institucionalização anterior.3 Esses sintomas são debilitantes e experimentados por mais de 90% das pessoas que vivem com demência. A ocorrência de NPs entre pessoas com comprometimento cognitivo pode preceder o diagnóstico de demência por anos; Atualmente, existem tratamentos aprovados pela FDA (Food and Drug Administration) extremamente limitados para NPS.4-6 Ainda existe uma necessidade crítica de intervenções seguras e eficazes para o espectro completo de NPs que podem ser facilmente administrados e monitorados em ambientes clínicos típicos.

A2. Sintomas neuropsiquiátricos e tomada de decisão substituta. À medida que o comprometimento cognitivo avança, as pessoas que vivem com demência ou comprometimento cognitivo (PLWD/CI) dependem cada vez mais de tomadores de decisão substitutos; A qualidade de vida da PLWD/CI é diretamente impactada pelas decisões tomadas por substitutos.7 PLWD/CI, mesmo aqueles com doenças mais avançadas, ainda podem articular valores e preferências de maneira confiável.7-9 De fato, um princípio ético orientador no cuidado dos idosos é o alinhamento da tomada de decisão com as prioridades que mais importam para cada adulto mais velho.10 Essa abordagem é exemplificada pela estrutura de atendimento de prioridades do paciente por Tinnetti et al., Na qual os idosos com várias condições médicas crônicas articulam suas prioridades para cuidados e trabalhar com suas equipes clínicas para alinhar opções de atendimento com essas prioridades de maneira iterativa.11,12

Para adultos mais velhos com comprometimento cognitivo, no entanto, estudos anteriores mostraram que a falta de alinhamento é comum entre as preferências de atendimento de avaliações de PLWD/CI e proxy feitas por tomadores de decisão substitutos.13-16 Fora das opções de atendimento, os possíveis impactos da falta de alinhamento entre a PLWD/CI e os parceiros de atendimento nas preferências diários de vida foram relativamente subexplorados. Nossos dados mostraram que existe discrepância significativa entre as classificações importantes das preferências de "engajamento social" entre a PLWD/CI e as classificações de proxy feitas por seus parceiros de atendimento.17 Observamos que essa discrepância está prospectivamente associada a uma carga maior de NPs entre a PLWD/CI ao longo do tempo.18,19 Nossa hipótese é que o desalinhamento na avaliação de preferências cotidianas entre os parceiros de PLWD/CI e de assistência cria um conjunto de "necessidades não atendidas" que aumentam a probabilidade ou gravidade dos NPs; Nossos dados anteriores suportam esse modelo de necessidades não atendidas como drivers de NPs. À medida que o processo neurodegenerativo interrompe a capacidade do PLWD/IC não apenas de atender às suas próprias necessidades, mas também de comunicar preferências de maneira eficaz aos outros, os NPs podem emergir em resposta.20

Nossa hipótese se encaixa em uma estrutura conceitual maior para entender a etiologia dos NPs: incompatibilidade entre hábitos de personalidade, estados físicos/mentais e fatores ambientais conduzem os NPs como um meio de resolver ou comunicar necessidades não atendidas.20 Os tratamentos de primeira linha recomendados para os NPs não são farmacológicos, como a abordagem de dados.3 Neste modelo, são descritos comportamentos problemáticos, possíveis causas subjacentes são investigadas, planos de tratamento são criados e as estratégias são avaliadas quanto à eficácia.3 Os desafios na implementação de tais intervenções, no entanto, incluem falta de treinamento para os médicos, falta de treinamento na avaliação de NPs e limitações no tempo para implementação na prática clínica padrão.3

A3. Significado da proposta. De acordo com os padrões bioéticos para a tomada de decisões para adultos mais velhos, bem como as "necessidades não atendidas" da hipótese etiológica de NPs, nosso modelo conceitual postula que o desalinhamento na compreensão dos tomadores de decisão substitutos das preferências de PLWD/CI com as preferências de PLWD/CI pode dar origem às NPs. O projeto piloto proposto estabelecerá a base para abordar as principais lacunas de pesquisa no desenvolvimento de intervenções seguras, eficazes e acessíveis para reduzir o sofrimento de parceiros de atendimento relacionado aos NPs e NPs, testando a viabilidade, aceitabilidade, fidelidade e engajamento mecanicista de uma intervenção comportamental que visa alinhar a avaliação de preferências diárias.

B. Inovação. Este estudo inclui vários recursos que aumentam seu significado. Primeiro, ele usa uma abordagem terapêutica e metodológica inovadora, concentrando -se no PLWD/CI e indo além das preferências de assistência médica para analisar as experiências cotidianas. Segundo, existe um novo uso de estruturas baseadas em evidências existentes para o desenvolvimento de intervenções comportamentais para os parceiros de PLWD/CI e atendimento. Terceiro, ele aborda as principais lacunas terapêuticas para NPs e angústia de parceiros de cuidados relacionados: os NPs estão associados à hospitalização, morbimortalidade, institucionalização, altos custos de atendimento e impacto adverso nos parceiros de assistência e PLWD/CI; Assim, desenvolveremos uma nova intervenção com potencial para alto impacto clínico. Quarto, o estudo é único no desenvolvimento de uma intervenção acionada por bioética para NPs que é eficaz, portátil e facilmente transferível para diversas configurações. O ponto crucial dessa intervenção é atender às necessidades do PLWD/CI, alinhando a tomada de decisão cotidiana com as prioridades que mais importam.

C. abordagem

C1. Trabalho anterior. O trabalho anterior de nossa equipe de estudo estabeleceu nossa experiência, experiência e capacidade administrativa na exploração de relacionamentos entre NPs e alinhamento nas preferências cotidianas entre a PLWD/CI e seus parceiros de atendimento. Temos um histórico de recrutamento de díades de PLWD/CI e seus parceiros de atendimento para análises transversais, 17, bem como análises longitudinais que avaliam mudanças no alinhamento de preferências e NPs ao longo do tempo.18,19 Temos experiência na coleta e análise de dados do NPS usando o Inventário Neuropsiquiátrico Inventário Brue Questionário (NPI-Q), 21, bem como as preferências cotidianas para avaliações de PLWD/IC e proxy por parceiros de atendimento usando as preferências do inventário de vida diária (Peli), uma ferramenta de avaliação de preferências validadas para adultos mais antigos.22 Nosso trabalho anterior estabeleceu o Peli como um instrumento válido e confiável ao longo do tempo para medir as preferências de PLWD/IC, bem como medir o alinhamento nas avaliações de proxy, que identificamos como nosso objetivo de intervenção mecanicista.18 Em apoio à lógica do estudo atual, nosso trabalho anterior constatou que níveis mais altos de discrepância na avaliação das preferências de "engajamento social" entre as classificações de PLWD/CI e proxy por parceiros de atendimento foram associados a uma carga média mais alta de NPs (conforme medido pelo NPI-q) através do tempo de acompanhamento.19 Consistente com a não atendida, é necessário hipótese, esses resultados sugerem que o desenvolvimento de novas intervenções para alinhar a apreciação do parceiro de atendimento às preferências cotidianas da PLWD/CI pode ter um alto potencial para reduzir a carga dos NPs.

C2. Estudo população/procedimentos para recrutamento e seleção dos participantes. Planejamos inscrever 20 díades que compreendem pessoas que habitam a comunidade com um diagnóstico primário de comprometimento cognitivo clinicamente significativo (comprometimento cognitivo leve (MCI) ou demência) e seus parceiros de assistência informal (ou seja, parentes ou amigos). Como aproximadamente 10-15% das pessoas com o progresso do MCI para a demência por ano, incluindo pessoas com MCI, bem como aquelas com demência, nos permitirá capturar uma importante fase de transição do declínio cognitivo para a demência.23 Os participantes serão recrutados nos serviços ambulatoriais geriátricos no McLean Hospital. As referências virão de frequentar os médicos nesses serviços, seguindo procedimentos padrão do IRB e mantendo a confidencialidade pelos padrões da HIPAA. Especificamente, os médicos de referência obterão o consentimento de participantes ou representantes autorizados legalmente (ou seja, família com procuração ou que servem como proxy de saúde do paciente) para fazer a indicação. Em seguida, os participantes e/ou famílias serão abordados pela equipe de pesquisa por procedimentos aprovados pelo IRB padrão. Os serviços ambulatoriais geriátricos McLean têm aproximadamente 7000 visitas/ano, 600-900 pacientes únicos, mais de 40% dos quais realizam um diagnóstico de distúrbio neurocognitivo e mais de 60% dos quais são mulheres. Os participantes serão recrutados sem considerar gênero, raça ou etnia. A investigação proposta foi projetada para incluir participantes de origens minoritárias raciais ou étnicas, que é estima -se que compreenda aproximadamente 15% da amostra total. O PI é responsável por identificar e recrutar participantes.

Participantes elegíveis. As pessoas que habitam a comunidade com 55 anos ou mais com um diagnóstico primário de MCI ou demência leve a moderada serão elegíveis (Montreal Cognitive Avalment Score, MOCA,> 10) .24,25 PLWD/CI deve ter um parceiro de atendimento identificado: um membro da família ou um amigo próximo que conhece bem a pessoa com contato pelo menos três vezes/semana. O consentimento informado será obtido; Se o PLWD/CI não puder fornecer consentimento informado, os proxies de saúde serão solicitados a fornecer consentimento informado, com o consentimento fornecido pela PLWD/CI. O clínico do estudo (psiquiatra geriátrico certificado pelo conselho) estará disponível para os participantes se os NPs instáveis ​​se desenvolverem durante o período do estudo. Os participantes devem ser fluentes em inglês escrito e oral. PLWD/CI que não estão experimentando nenhum NPS na linha de base (ou seja, a pontuação do NPI-Q de zero na linha de base) será excluída. PLWD/CI que vivem em ambientes de cuidados de longo prazo (por exemplo, casa de repouso, instalação de vida assistida) será excluída. Pessoas com doenças psiquiátricas primárias ativas comórbidas (por exemplo, transtornos de depressivo ou bipolar maiores, distúrbios psicóticos) serão excluídos. Recrutaremos 20 díades compreendendo PLWD/CI e o parceiro de assistência.

Inscrição de participantes. Haverá um procedimento de pré-triagem no qual são obtidas informações demográficas e de diagnóstico. Para os participantes em potencial que expressam interesse e parecem atender aos critérios de inclusão com base no telefonema pré-triagem, será organizada uma visita de consentimento/triagem informada. O consentimento informado será obtido no Gabinete do PI com o participante com comprometimento cognitivo e o parceiro de assistência. Dadas as medidas do estudo utilizadas, os falantes não ingleses não serão inscritos neste projeto piloto. Dada a população do estudo, são pessoas com comprometimento cognitivo, o comprometimento cognitivo pode afetar a capacidade de tomada de decisão. A capacidade de consentimento será avaliada pelo PI, um psiquiatra geriátrico licenciado e certificado pelo conselho. A capacidade será avaliada investigando a capacidade do participante de entender os riscos e benefícios do próprio estudo, como eles se aplicam à situação do participante e de manipular as informações para chegar a uma decisão consistente. Além disso, o formulário de consentimento será revisado pelo parceiro de estudo do participante, que também assinará o formulário de consentimento para participar. Dado que o comprometimento cognitivo deverá estar no final suave, revisar o consentimento com o parceiro de atendimento adiciona uma camada extra de cautela ao revisar a capacidade de consentimento. Ao minimizar a influência indevida, nenhum paciente atual do PI será recrutado. Este é um piloto de etiqueta aberta de braço único, para que não haja randomização.

C3. Descrição da intervenção psicoeducacional. Nossa intervenção é baseada no âmbito da iniciativa da Iniciativa de Assistência às Pacientes Prioridades (PPC), uma abordagem de várias etapas manualizadas na qual: um facilitador trabalha com um adulto mais velho com múltiplas condições de saúde crônica para esclarecer valores e preferências (etapa 1); Essas prioridades são então comunicadas ao clínico para revisão e consideração (etapa 2); Então, o mais velho e o clínico trabalha para alinhar as opções de atendimento com essas prioridades (Etapa 3) .26 Desenvolvemos nossa intervenção para ser um clínico de três etapas, de três etapas semelhantes, facilitou a abordagem entre um PLWD/CI e seu parceiro de atendimento para alinhar as preferências cotidianas. Essa abordagem é nova e inovadora para se concentrar no PLWD/CI e ir além das preferências da assistência médica para analisar as experiências cotidianas.

Na etapa 1, o PLWD/CI completará o Peli (doravante, "Avaliação Peli-Ci" para comprometimento cognitivo) para articular suas preferências. O Peli é uma ferramenta de avaliação de preferências validadas para adultos mais velhos, com preferências atuais classificadas em uma escala Likert de 4 pontos, variando de 1 (muito importante) a 4 (não é importante) .22 Nosso trabalho anterior usou a análise fatorial exploratória para derivar "domínios" incorporados dentro do Peli de 55 itens. Identificamos quatro domínios: "escolha autônoma", "engajamento social", "crescimento pessoal" e "manter uma rotina". 17 17 Em nosso trabalho anterior, encontramos uma discrepância significativa entre as auto-atendimento por classificações de PLWD/CI e proxy por parceiros de atendimento apenas dentro do domínio de "engajamento social"; Essa discrepância foi observada na avaliação da linha de base transversal e na avaliação longitudinal aproximadamente um ano depois.17,18 Nosso trabalho anterior encontrou apenas discrepância nas preferências de "engajamento social" estava associado ao NPS ao longo do tempo; Não havia tais associações com os outros domínios do Peli.19 Com base nesses dados, identificamos o alinhamento nas preferências de "engajamento social" como nosso objetivo de intervenção mecanicista. Dados esses dados anteriores, usaremos um Peli modificado com apenas os itens dentro do domínio de preferências de "engajamento social" como uma medida válida e confiável de avaliação e alinhamento de preferências com a avaliação de proxy. Na etapa 2, os parceiros de atendimento considerarão as preferências do PLWD/CI; Os parceiros de atendimento concluirão as avaliações concorrentes, mas separadas de proxy Peli, da perspectiva do PLWD/CI (isto é, como se estivesse atuando como tomadores de decisão substitutos; daqui em diante "Avaliação Peli-CP" para parceiro de assistência).

Na intervenção (etapa 3), o Peli-CI será revisado primeiro com o PLWD/CI e o parceiro de atendimento, destacando as preferências mais altas (itens de preferência com uma pontuação de 1 ou 2) do PLWD/CI. O clínico do estudo solicitará ao PLWD/CI que identifique até 3 preferências de "engajamento social" que mais importam para eles. Segundo, em discussão com o PLWD/CI e o parceiro de atendimento, o clínico de estudo revisará as áreas onde há uma diferença nas classificações entre os Peli-CI e Peli-CP (itens de preferência com uma diferença diferente de zero). O clínico do estudo solicitará ao PLWD/CI que identifique até 3 itens de desacordo mais importantes para o parceiro de atendimento conhecer. Após essa discussão, um documento de prioridades de preferências de 1 página será concluído listando as preferências identificadas como mais importantes para o PLWD/CI e as áreas de desacordo mais importantes para o parceiro de atendimento saber; Este documento modificado será mantido pelo PLWD/CI e parceiro de atendimento para sua referência. As avaliações Peli-CI e PELI-CP serão concluídas novamente nas semanas 4 e 8. As visitas de acompanhamento serão concluídas pessoalmente, por meio de plataformas de vídeo seguras (por exemplo, zoom) ou por telefone por participante e preferência de parceiros de atendimento.

C4. Avaliação. Avaliaremos a viabilidade, aceitabilidade e fidelidade da intervenção através de uma variedade de medidas, incluindo: número de díades rastreadas por mês; número de díades inscritas por mês; razões para inelegibilidade; tempo desde a triagem até a inscrição; proporção de díades elegíveis rastreadas que se inscrevem; proporção de díades inscritas que completam pelo menos uma avaliação de acompanhamento; taxas de retenção para díades inscritas; razões para abandonar; proporção de dados ausentes de avaliações/medidas de estudo; proporção de avaliações planejadas concluídas; tempo para concluir avaliações/medidas de estudo; quaisquer eventos adversos inesperados. Antes da intervenção e novamente após a conclusão de todas as visitas de estudo, o PLWD/CI será perguntado se os parceiros de atendimento entendem suas preferências e se eles se sentem capazes de discutir suas preferências com seus parceiros de atendimento; Os parceiros de atendimento serão questionados se entendem as preferências do PLWD/CI e se se sentem capazes de discutir as preferências do PLWD/CI (sim, não, não sei, o formato de resposta para todas as respostas). PLWD/CI será perguntado sobre o quanto eles estão confiantes de que o parceiro de atendimento entenda suas preferências e como eles estão confiantes de que eles são capazes de discutir suas preferências com seu parceiro de atendimento; Os parceiros de atendimento serão questionados como eles estão confiantes de que entendem as preferências do PLWD/CI e como estão confiantes de que são capazes de discutir as preferências do PLWD/CI (1: Nem de maneira alguma confiante, 2: não é muito confiante; 3: bastante confiante; 4: muito confiante, formato de resposta para todas as respostas). A severidade da carga do NPS e da angústia do parceiro de atendimento será quantificada usando o NPI-Q. O NPI-Q apresenta 12 itens de sintomas: delírios, alucinações, agitação/agressão, depressão, ansiedade, euforia, apatia, desinibição, irritabilidade/labilidade, perturbação motora, comportamentos noturnos e apetite/alimentação. A gravidade dos sintomas é classificada em uma escala de 3 pontos e o sofrimento do parceiro de cuidados relacionados é classificado em uma escala de 5 pontos. O NPI-Q é concluído pelo parceiro de atendimento. O NPI-Q será administrado na linha de base, semana 4 e semana 8.

C5. Métodos analíticos. Todas as análises serão realizadas usando o SAS versão 9.4.

Análise Estatística Objetivo 1: Os dados sobre viabilidade, aceitabilidade e fidelidade da intervenção serão analisados ​​por meio, frequências e porcentagens, empregando testes t ou testes de soma de classificação de Wilcoxon e testes exatos do qui-quadrado ou Fisher, conforme apropriado.

Análise Estatística Objetivo 2: Como em nosso trabalho anterior, 18 para calcular uma pontuação de discrepância para cada díade (isto é, PLWD/CI e parceiro de atendimento), uma pontuação média de domínio para as avaliações PEL-CI e PELI-CP será calculada como a média de todos os dados não-acidentes para cada avaliação. A pontuação da discrepância será obtida subtraindo a pontuação média do domínio para avaliação Peli-CP da pontuação média do domínio para avaliação Peli-CI para cada díade. Para avaliar as alterações nos dados da linha de base (semana 0) e explicar medidas repetidas ao longo do tempo, usaremos modelos longitudinais de efeitos mistos nas semanas 4 e 8 com parâmetros de tendência de tempo como efeitos fixos, com uma interceptação aleatória no nível da díade. A avaliação de mudanças na pontuação da discrepância ao longo do tempo no estudo permitirá um esclarecimento adicional do envolvimento mecanicista do alvo para a intervenção.

Análise Estatística Objetivo Exploratório: Para as variáveis ​​dependentes de NPs, usaremos modelos longitudinais de efeitos mistos nas semanas 4 e 8 com parâmetros de tendência de tempo como efeitos fixos, com uma interceptação aleatória no nível da díade, para avaliar as alterações nos dados da linha de base (semana 0) e explicar medidas repetidas ao longo do tempo. Avaliaremos as alterações ao longo do tempo na pontuação total do NPI-Q, bem como alterações ao longo do tempo na pontuação total do parceiro de atendimento no NPI-Q em modelos separados. Exploraremos a avaliação co-sincrona dos NPs e medidas de discrepância ao longo do tempo para verificar a evidência de causalidade direcional entre essas duas variáveis, bem como o atraso no tempo em que os efeitos ocorrem, empregando variações de análises cruzadas, conforme desenvolvido pela equipe bioestatística Dr. Locascio.27 Um modelo de efeitos mistos com NPS como variável dependente e escores de discrepância como um efetivo fixo que varia o preditor síncrono com os NPs ao longo do tempo será executado. O mesmo modelo será executado com as pontuações de discrepância atrasadas 4 semanas antes de cada NPS, ou seja, a discrepância da linha de base será emparelhada com NPs de 4 semanas e discrepância de 4 semanas emparelhada com NPs de 8 semanas. Finalmente, uma análise transversal da discrepância da linha de base combinada com NPs de 8 semanas será executada. Esses mesmos modelos com os papéis de NPs e discrepância revertidos também serão realizados. Para descartar a possibilidade de que qualquer associação encontrada nessas análises entre NPs e discrepância seja espúria devido a cada variável que muda separadamente ao longo do tempo, mas a serem correlações estáticas independentes de NPs e a discrepância serão executadas em cada tempo individualmente; Também executaremos análises paralelas às acima, mas onde uma medida de tempo em si é covariada.

Como este é um estudo piloto, o poder não foi calculado.

C6. Implicações, alternativas e próximas etapas. Esses dados informarão diretamente o desenvolvimento de outros protocolos e aplicações de pesquisa para avaliar a pura eficácia da intervenção em ambientes de pesquisa e, em seguida, a eficácia do mundo real em ambientes comunitários, seguindo o modelo de estágio do NIH revisado para o desenvolvimento da intervenção comportamental.28 Os pontos fortes deste estudo incluem avaliação abrangente das preferências cotidianas de engajamento social, análises longitudinais e uso de avaliações cognitivas e neurocominais padrão do ouro. As limitações do estudo incluem um tamanho de amostra relativamente pequeno e uma diversidade racial/étnica limitada prevista. Dado o objetivo principal do estudo, é avaliar a viabilidade e a aceitabilidade da intervenção, estamos cientes do compromisso de um tamanho de amostra relativamente menor e subsequente reduções no poder na avaliação da eficácia da própria intervenção. As próximas etapas serão levar a intervenção adiante em ensaios clínicos pragmáticos incorporados mais bem alimentados para medir a eficácia da intervenção em ambientes comunitários do mundo real. As abordagens alternativas para abordar os NPs de demência incluem gestão psicofarmacológica e os efeitos colaterais inerentes que vêm com o gerenciamento de medicamentos, bem como abordagens não farmacológicas, como o modelo de dados, descrito acima. Intervenções como o modelo de dados podem atender a outras etiologias potenciais de NPs, incluindo dor, mudanças sensoriais, comorbidade médica, limitações funcionais, que não são avaliadas diretamente em nossa abordagem.