Повышение самостоятельности в повседневной жизни для людей с деменцией

А. Значение

А1. Определение, распространенность, влияние деменции и нейропсихиатрические симптомы. Деменция - это инвалидирующее, прогрессирующее основное нейрокогнитивное расстройство, которое поражает приблизительно 35 миллионов человек по всему миру; Ожидается, что число пострадавших увеличится до 135 миллионов по всему миру к 2050 году. Хотя когнитивные симптомы способствуют диагностике деменции, нейропсихиатрические симптомы (NP), такие как депрессия, раздражительность, перемешивание и психоз, обычно испытываются и связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью, повышенной дистрессом партнера по уходу и более ранней институционализацией.3. Эти симптомы изнурительны и испытывают более 90% людей, живущих с деменцией. Появление НП среди лиц с когнитивными нарушениями может предшествовать диагностике деменции с годами; В настоящее время существует чрезвычайно ограниченное FDA (Управление по проживанию и лекарствам), одобренные лекарствами для NPS.4-6 Остается критическая потребность в безопасных и эффективных вмешательствах для полного спектра NP, которые можно легко вводить и контролировать в типичных клинических условиях.

A2 Нейропсихиатрические симптомы и суррогатное принятие решений. По мере развития когнитивных нарушений люди, живущие с деменцией или когнитивными нарушениями (PLWD/CI), все чаще полагаются на суррогатных лиц, принимающих решения; Качество жизни для PLWD/CI напрямую влияют решения, принятые суррогатами.7 PLWD/CI, даже те, у кого более продвинутые заболевания, все еще могут сформулировать ценности и предпочтения. Действительно, руководящим этическим принципом в уходе за пожилыми людьми является согласование принятия решений с приоритетами, которые наиболее важны для каждого отдельного пожилого взрослого. Такой подход иллюстрируется приоритетом приоритетных приоритетов, в которой Tinnetti et al., В которой пожилые люди с множественными хроническими заболеваниями сформулируют свои приоритеты для ухода и работы со своими клиническими группами, чтобы согласовать варианты ухода с этими приоритетами в итеративном виде. 11,12

Однако для пожилых людей с когнитивными нарушениями, предыдущие исследования показали, что отсутствие выравнивания является распространенным явлением между предпочтениями оценок PLWD/CI и прокси, сделанных суррогатными лицами. 13-16 Помимо вариантов ухода, потенциальное воздействие отсутствия выравнивания между PLWD/CI и партнерами по уходу в повседневных жизненных предпочтениях было относительно недостаточно. Наши данные показали, что существует значительное несоответствие между оценками важности «социального взаимодействия» предпочтений среди PLWD/CI и доверенных рейтингов, сделанных их партнерами по уходу. 17 Мы наблюдали, что это расхождение проспективно связано с более высоким бременем НП среди PLWD/CI с течением времени. 18,19 Мы предполагаем, что смещение в оценке повседневных предпочтений между PLWD/CI и партнерами по уходу создает набор «неудовлетворенных потребностей», которые увеличивают вероятность или тяжесть NPS; Наши предыдущие данные поддерживают эту модель неудовлетворенных потребностей в качестве драйверов NP. Поскольку нейродегенеративный процесс нарушает способность PLWD/CI не только удовлетворить свои собственные потребности, но и эффективно передавать предпочтения с другими, NP могут появиться в ответ.20.

Наша гипотеза вписывается в более широкую концептуальную основу для понимания этиологии NP: несоответствие между привычками личности, физическими/психическими состояниями и факторами окружающей среды стимулирует NPs как средство разрешения или передачи неудовлетворенных потребностей. В этой модели описываются проблематичное поведение, потенциальные основные причины исследуются, создаются планы лечения, и стратегии оцениваются на эффективность.3. Однако проблемы в реализации таких вмешательств включают отсутствие обучения для клиницистов, отсутствие обучения по оценке НП и ограничения вовремя для реализации в стандартной клинической практике.3.

A3. Значение предложения. В соответствии со стандартами биоэтики для принятия решений для пожилых людей, а также с «неудовлетворенными потребностями» этиологической гипотезой NP, наша концептуальная модель утверждает, что смещение в суррогатных лицах, принимающих решения, предпочтения PLWD/CI с предпочтениями PLWD/CI может привести к тому, что NPS. Предлагаемый пилотный проект заложит основу для решения основных пробелов в исследованиях в разработке безопасных, эффективных и доступных вмешательств для снижения стресса от NP и партнеров по уходу за NPS путем проверки осуществимости, приемлемости, верности и механистического вовлечения целевых целей нового поведенческого вмешательства, которое направлено на совместимость повседневных предпочтений.

Б. Инновации. Это исследование включает в себя несколько особенностей, которые увеличивают его значение. Во -первых, он использует инновационный терапевтический и методологический подход, сосредотачиваясь на PLWD/CI и выходя за рамки предпочтений в области здравоохранения, чтобы рассмотреть повседневные переживания. Во-вторых, существует новое использование существующих основанных на фактических данных структур для разработки поведенческих вмешательств для PLWD/CI и партнеров по уходу. В -третьих, в нем рассматриваются основные терапевтические пробелы для NP и связанных с ним партнеров по уходу: NP связаны с госпитализацией, заболеваемостью/смертностью, институционализацией, высокими затратами на уход и неблагоприятном воздействием на партнеров по уходу и PLWD/CI; Таким образом, мы разработаем новое вмешательство с потенциалом для высокого клинического воздействия. В-четвертых, исследование является уникальным в разработке биоэтики, управляемого NP, которое является эффективным, портативным и легко перенесенным в различные условия. Суть этого вмешательства отвечает потребностям PLWD/CI, согласовывая повседневное принятие решений с приоритетами, которые важнее всего.

C. Подход

C1. Предыдущая работа. Предыдущая работа нашей исследовательской группы установила наш опыт, опыт и административный потенциал в изучении отношений между NP и выравниванием в повседневных предпочтениях между PLWD/CI и их партнерами по уходу. У нас есть послужной список рекрутирования диад PLWD/CI и их партнеров по уходу для анализа поперечного сечения, 17, а также продольного анализа, оценка изменений в выравнивании предпочтений и NPS с течением времени.18,19 У нас есть опыт в сборе и анализе данных NP с использованием краткой анкеты с нейропсихиатрическим инвентарием (NPI-Q), 21, а также повседневные предпочтения для оценки PLWD/CI и прокси со стороны партнеров по уходу. Наша предыдущая работа установила PELI как действительный и надежный инструмент во времени для измерения предпочтений PLWD/CI, а также измерения выравнивания в оценках прокси, которые мы определили в качестве целевого механистического вмешательства.18 В поддержку обоснования текущего исследования наша предыдущая работа показала, что более высокие уровни расхождений при оценке предпочтений «социального взаимодействия» между PLWD/CI и прокси-рейтингами по уходу были связаны с более высоким средним бременем NPS (измерено NPI-Q) в течение последующего времени.19.19.19.19. В соответствии с неудовлетворенными потребностями гипотезы, эти результаты предполагают, что разработка новых вмешательств для согласования партнера по уходу за повседневными предпочтениями PLWD/CI может иметь большой потенциал для снижения бремени NP.

C2. Исследование населения/процедуры для набора и отбора участников. Мы планируем зарегистрировать 20 диад, включающих жителей сообщества с первичным диагнозом клинически значимых когнитивных нарушений (легкие когнитивные нарушения (MCI) или деменция) и их неформальных партнеров по уходу (то есть родственников или друзей). Поскольку приблизительно 10-15% людей с переходом MCI до деменции в год, включая лиц с MCI, а также лиц с деменцией, позволит нам охватить важную переходную фазу когнитивного снижения до деменции.23 Участники будут набраны в гериатрическую амбулаторную службу в больнице Маклина. Рефералы будут поступать в пользу посещения клиницистов по этим услугам, после стандартных процедур IRB и поддержания конфиденциальности в соответствии с стандартами HIPAA. В частности, ссылки на клиницисты получат согласие от участников или юридически уполномоченные представители (то есть семья с доверенной властью или которые служат в качестве доверенности медицинского обслуживания пациента), чтобы сделать направление. Тогда к участникам и/или семьям будут подходить исследовательский персонал в соответствии с стандартными одобренными IRB процедурами. Амбулаторные услуги McLean Geriatric имеют приблизительно 7000 посещений/год, 600-900 уникальных пациентов, более 40% из которых имеют диагноз нейрокогнитивного расстройства, а более 60%-женщины. Участники будут набраны без учета пола, расы или этнической принадлежности. Предлагаемое исследование предназначено для включения участников из расового или этнического меньшинства, которое, по оценкам, составляет приблизительно 15% от общей выборки. PI отвечает за выявление и набор участников.

Приемлемые участники. Люди, живущие в сообществе, 55 лет и старше с первичным диагнозом MCI или от легкой до умеренной деменции будут иметь право (Монреальная когнитивная оценка, MOCA,> 10) .24,25 У PLWD/CI должен быть идентифицированный партнер по уходу: член семьи или близкий друг, который хорошо знает человека с контактом, по крайней мере, три раза в неделю. Информированное согласие будет получено; Если PLWD/CI не смогут предоставить информированное согласие, прокси здравоохранения будет предложено предоставить информированное согласие с согласия PLWD/CI. Клиницист исследования (сертифицированный Правление гериатрический психиатр) будет доступен участникам, если в течение периода исследования развиваются нестабильные НЧ. Участники должны свободно владеть письменным и устным английским. PLWD/CI, которые не испытывают никаких NP на исходном уровне (то есть, NPI-Q балл по нулю на исходном уровне) будет исключен. PLWD/CI, проживающие в среде долгосрочного ухода (например, дом престарелых, вспомогательное жилье) будут исключены. Люди с сопутствующими активными первичными психиатрическими заболеваниями (например, серьезные депрессивные или биполярные расстройства настроения, психотические расстройства) будут исключены. Мы будем набирать 20 диад, включающих PLWD/CI и партнера по уходу.

Участник зачисление. Будет проведена предварительная процедура, в которой получена демографическая и диагностическая информация. Для потенциальных участников, которые выражают интерес и, по-видимому, соответствуют критериям включения на основе телефонного звонка перед проведением, будет организовано информированное посещение согласия/скрининга. Информированное согласие будет получено в офисе PI с участником с когнитивными нарушениями и партнером по уходу. Учитывая используемые меры исследования, неанглийские динамики не будут зачислены в этот пилотный проект. Учитывая исследуемую популяцию людей с когнитивными нарушениями, когнитивные нарушения могут повлиять на способность к принятию решений. Способность к согласию будет оцениваться PI, лицензированным сертифицированным правлением гериатрического психиатра. Способность будет оцениваться путем изучения способности участника понимать риски и преимущества самого исследования, как они применяются к ситуации участника, и манипулировать информацией для принятия последовательного решения. Кроме того, форма согласия будет рассмотрена партнером по изучению участника, который также подпишет форму согласия для участия. Учитывая, что когнитивные нарушения, как ожидается, будет на мягком конце, обзор согласия с партнером по уходу добавляет дополнительный уровень осторожности в рассмотрении способности к согласию. В минимизации чрезмерного влияния ни один нынешний пациент ПИ не будет набран. Это одноручный пилот с открытой меткой, поэтому рандомизации не будет.

C3 Описание психообразовательного вмешательства. Наше вмешательство основано на рамках инициативы по приоритетам пациента (PPC), ручной многоэтапной подход, в которой: фасилитатор работает со старшим взрослым с множеством хронических состояний здоровья, чтобы прояснить значения и предпочтения (Шаг 1); Эти приоритеты затем передаются врачу для дальнейшего рассмотрения и рассмотрения (Шаг 2); Затем пожилой взрослый и врач работают, чтобы согласовать варианты ухода с этими приоритетами (Шаг 3) .26 Мы разработали наше вмешательство, чтобы быть аналогичным трехэтапным, шаблонным, клиницистом, облегченным, между PLWD/CI и его/ее партнером по уходу, чтобы соответствовать повседневным предпочтениям. Этот подход является новым и инновационным в том, чтобы сосредоточиться на PLWD/CI и выходить за рамки предпочтений здравоохранения, чтобы смотреть на повседневные переживания.

На шаге 1 PLWD/CI завершит PELI (далее, «оценка Peli-Ci» для когнитивных нарушений), чтобы сформулировать свои предпочтения. PELI является проверенным инструментом оценки предпочтений для пожилых людей с текущими предпочтениями, оцененными по 4-балльной шкале Лайкерта, от 1 (очень важно) до 4 (совсем не важно) .22 Наша предыдущая работа использовала анализ исследовательского фактора для получения «доменов», встроенных в PELI из 55 пунктов. Мы определили четыре области: «автономный выбор», «социальное взаимодействие», «личный рост» и «поддержание рутины». 17 В нашей предыдущей работе мы обнаружили значительное несоответствие между самооценкой по рейтингам PLWD/CI и Proxy со стороны партнеров по уходу только в области «социального взаимодействия»; Это расхождение было отмечено как при базовой оценке поперечного сечения, так и в продольной оценке примерно через год. 17,18 Наша предыдущая работа обнаружила, что только расхождение в предпочтениях «социального взаимодействия» было связано с NP во времени; Там не было таких ассоциаций с другими областями Peli.19 Основываясь на этих данных, мы определили выравнивание в предпочтениях «социального взаимодействия» в качестве нашей цели механистического вмешательства. Учитывая эти предыдущие данные, мы будем использовать модифицированную PELI, включающую только элементы в домене предпочтений «социального взаимодействия» в качестве достоверной и надежной меры оценки предпочтений и согласования с оценкой прокси. На шаге 2 партнеры по уходу рассмотрит предпочтения PLWD/CI; Партнеры по уходу завершит одновременные, но отдельные оценки Proxy Peli с точки зрения PLWD/CI (то есть, как будто выступая в качестве суррогатных лиц, принимающих решения; далее «оценка Peli-CP» для партнера по уходу).

При вмешательстве (шаг 3) Peli-Ci сначала будет рассмотрен с помощью PLWD/CI и партнера по уходу, подчеркивая предпочтения с наибольшим рейтингом (элементы предпочтения со счетом 1 или 2) PLWD/CI. Затем клиницист исследования попросит PLWD/CI определить до 3 предпочтений «социального взаимодействия», которые наиболее важны для них. Во-вторых, в обсуждении с PLWD/CI и партнером по уходу, клиницист исследования рассмотрит области, где существует разница в оценках между Peli-CI и Peli-CP (предпочтения с ненулевой разницей). Затем клиницист исследования попросит PLWD/CI определить до 3 пунктов разногласий, которые наиболее важны для партнера по уходу, о которых можно знать. После этого обсуждения документ приоритетов на 1 страницах будет завершен, в котором будут указаны предпочтения, определенные как наиболее важные для PLWD/CI, и областей разногласий, наиболее важных для партнера по уходу, о которых можно знать; Этот шаблонный документ будет храниться PLWD/CI и партнером по уходу за их ссылкой. Оценки Peli-Ci и Peli-CP снова будут завершены на 4 и 8 недель. Последующие посещения будут завершены лично, через безопасные видео платформы (например, Zoom) или по телефону на одного участника и предпочтения партнера по уходу.

C4 Оценка. Мы оценим осуществимость, приемлемость и верность вмешательства посредством различных мер, включая: количество диад, экранируемых в месяц; количество диад, зарегистрированных в месяц; причины неприемлемости; время от скрининга до зачисления; доля экранированных приемлемых диад, которые регистрируются; доля зачисленных диад, которые завершают хотя бы одну последующую оценку; показатели удержания для зарегистрированных диад; причины отсечения; доля отсутствующих данных из оценки/показателей исследования; доля запланированных оценок, которые завершены; время для завершения оценки/показателей исследования; Любые неожиданные побочные эффекты. До вмешательства и снова после завершения всех посещений учебы, PLWD/CI будет спросить, понимают ли партнеры по уходу за свои предпочтения и чувствуют, что они могут обсудить свои предпочтения со своими партнерами по уходу; Партнеры по уходу спросят, понимают ли они предпочтения PLWD/CI, и они чувствуют, что могут обсудить предпочтения PLWD/CI (да, нет, не знаю, формат ответа для всех ответов). PLWD/CI будет спросить, насколько они уверены, что партнер по уходу понимает свои предпочтения и насколько они уверены в том, что они могут обсудить свои предпочтения со своим партнером по уходу; Партнерцам по уходу спросят, насколько они уверены, что они понимают предпочтения PLWD/CI, и насколько они уверены, что они способны обсудить предпочтения PLWD/CI (1: совсем не уверен, 2: не очень уверенно; 3: довольно уверенно; 4: очень уверенный в формате ответа для всех ответов). Серьезность бремени НПС и партнера по уходу будет количественно определено с использованием NPI-Q. В NPI-Q есть 12 элементов симптомов: бред, галлюцинации, возбуждение/агрессия, депрессия, тревога, эйфория, апатия, разрушение, раздражительность/лежальность, моторные нарушения, ночное поведение и аппетит/питание. Серьезность симптомов оценивается по 3-балльной шкале, а связанный с ними партнер по уходу оценен по 5-балльной шкале. NPI-Q завершен партнером по уходу. NPI-Q будет управляться на исходном уровне, неделя 4 и неделя 8.

C5 Аналитические методы. Все анализы будут проводиться с использованием версии SAS 9.4.

Статистический анализ Цель 1: Данные относительно осуществимости, приемлемости и верности вмешательства будут проанализированы с помощью средств, частот и процентов, используя T-тесты или тест по ранге Уилкоксона и точные тесты на хи-квадрат или Фишер.

Статистический анализ. А. Затем оценка расхождения будет получена путем вычитания среднего балла домена для оценки Peli-CP из среднего балла домена для оценки Peli-Ci для каждой диады. Чтобы оценить изменения в исходных данных (неделя 0) и для учета повторных мер с течением времени, мы будем использовать модели продольных смешанных эффектов на 4 и 8 неделях с параметрами (ы) тренда времени в качестве фиксированных эффектов со случайным перехватом на уровне диады. Оценка изменений в оценке несоответствия во времени в испытании позволит дополнительно разъяснить механистическую целевую деятельность для вмешательства.

Статистический анализ Исследовательская цель: для зависимых от NP-зависимых переменных мы будем использовать модели продольных смешанных эффектов в течение 4 и 8 недель с параметрами (ы) тренда временной тренды в качестве фиксированных эффектов, со случайным перехватом на уровне диады, для оценки изменений в исходных данных (неделя 0) и для учета повторных измерений с течением времени. Со временем мы оценим изменения в общем балле NPI-Q, а также изменения с течением времени в результате общего количества партнера по уходу на NPI-Q в отдельных моделях. Мы будем использовать ко-синхронную оценку NPS и меры расхождений во времени, чтобы проверить доказательства направленной причинности между этими двумя переменными, а также временной задержки, по которой возникают эффекты, используя вариации перекрестного анализа, как разработано групповым биостатистическим доктором Dr. Locascio.27.27.27. Модель смешанных эффектов с NPS в качестве зависимой переменной и оценки расхождений в качестве фиксированного эффекта, изменяющегося предиктора, синхронного с NP во времени. Затем та же модель будет запущена с оценками расхождений за 4 недели до каждого NP, то есть базовое расхождение будет в сочетании с 4-недель NP, а 4-недельное расхождение в сочетании с 8-недель NP. Наконец, будет проведен перекрестный анализ базового расхождения в сочетании с 8-недель NP. Также будут проведены эти же модели с ролями NP и обратного несоответствия. Чтобы исключить возможность того, что любая связь, обнаруженная в этих анализах между NP и расхождением, является ложной из -за каждой переменной, отдельно изменяющейся по времени, но в противном случае, статические статические корреляции NP, и расхождение будет выполняться в каждый момент времени; Мы также проведем анализ параллельно тем, которые выше выше, но где сама мера времени ковари.

Поскольку это пилотное исследование, мощность не была рассчитана.

C6 Последствия, альтернативы и следующие шаги. Эти данные будут непосредственно информировать о разработке дальнейших протоколов исследования и приложений для оценки чистой эффективности вмешательства в учреждениях исследований, а затем реальную эффективность в условиях сообщества после пересмотренной модели стадии NIH для развития поведенческого вмешательства.28. Сильные стороны этого исследования включают в себя комплексную оценку предпочтений в социальном взаимодействии, продольного анализа и использования когнитивных и нейроповеденческих оценок с золотыми стандартами. Ограничения исследования включают в себя относительно небольшой размер выборки и ожидаемое ограниченное расовое/этническое разнообразие. Учитывая первичную цель исследования, чтобы оценить выполнимость и приемлемость вмешательства, мы знаем о компромиссе относительно меньшего размера выборки и последующего снижения власти при оценке эффективности самого вмешательства. Следующие шаги будут заключаться в том, чтобы перенести вмешательство вперед в более хорошо продуманные встроенные прагматические клинические испытания для измерения эффективности вмешательства в реальных условиях сообщества. Альтернативные подходы к устранению NP деменции включают психофармакологическое управление и неотъемлемые побочные эффекты, которые связаны с лечением лекарств, а также нефармакологические подходы, такие как модель костей, описанные выше. Вмешательства, такие как модель костей, могут привлекать к другую потенциальную этиологию NP, включая боль, сенсорные изменения, медицинскую сопутствующую патологию, функциональные ограничения, которые не оцениваются непосредственно в нашем подходе.