腹横筋平面 (TAP) ブロック テクニックの有効性: 外科医 vs 麻酔 - 超音波ガイダンス

目的: 手術中に外科医によって投与された TAP 遮断が、麻酔科医が超音波ガイド下で別の手順として配置した場合と同じくらい効果的であることを、投薬、濃度量、および位置を制御する直接無作為化比較によって実証すること。

序章：

腹横筋面 (TAP) ブロックは、局所麻酔薬を腹横筋と内腹斜筋の間の神経血管面に注入する局所麻酔法です。 分節胸腰神経の腹側枝は、前外側腹壁を神経支配する前に TAP を通過します。 TAP ブロックは、腹部手術後の術後鎮痛を提供することが示されています。 前向き無作為化試験では、TAP ブロックの鎮痛効果が実証されており、死体研究では、T9-L1 (腸骨稜から肋骨縁まで) から信頼性の高い染料の広がりが示されていますが、広がりは、単回注射と複数回注射の注射技術に依存します。 TAP ブロックは、内腹斜筋と腹横筋の間の平面に針を配置する筋肉間平面ブロックです。 この平面に位置する感覚線維は小さすぎて、超音波で視覚化したり、神経刺激によって局在化したりできません。 TAP ブロックは、神経の局在化が必要ないため、全身麻酔下の患者で行うことができます。 このブロックには、技術的なシンプルさ、鎮痛効果の高さ、オピオイドの節約、効果の持続時間の延長、最大 36 時間、神経軸鎮痛に関連する副作用 (低血圧、運動遮断など) と比較して最小限の副作用など、多くの利点があります。 TAPブロックは、術後の痛みを軽減し、術後の麻薬の必要性を減らし、腸機能の早期回復を提供し、入院期間を短縮するために、手術後の強化された回復（ERAS）プロトコルに首尾よく組み込まれています。 しかし、ブロックを配置するための複数の技術が記載されており、さまざまな処置の後、さまざまな場所にさまざまな鎮痛剤を使用しています。 歴史的に、ブロックは、管理者の感覚に導かれて、プティの三角形の解剖学的ランドマークに基づいて配置されてきました。 このアプローチの安全性と解剖学的信頼性は疑問視されています。 現在、ブロックは超音波ガイド下で麻酔科医によって頻繁に配置されています。 最近、外科医が触診と直接視覚化によって手術中に TAP ブロックを配置したという報告が公開されました。 現在、結腸および直腸外科の部門では、開腹および腹腔鏡下腹部結腸および直腸の症例の後に TAP ブロックを配置するための標準化された方法を使用することが、ERAS プロトコルの一部として使用されており、最小限の時間と費用で投薬の費用に制限されています。 . 著者らは、外科医が投与する TAP ブロックは、投薬、量、濃度、および配置位置を制御する超音波ガイド下で麻酔科医が投与する場合と同じくらい効果的であると仮定しています。

方法: この研究は、TAP ブロックが腹部手術全体の標準的な実践として完全に採用されているため、ブロック自体の有効性を確認するためのプラセボ対照群を使用したランダム化試験です。 結腸直腸外科部門による待機的開腹手術または腹腔鏡下腹部手術を受ける予定の、同意する知的能力のある18歳以上の連続した患者は、研究への参加が提案されます。 開腹手術と腹腔鏡手術のどちらを選択するかは、患者の状態、診断、ベスト プラクティスに基づいて外科医の裁量に委ねられます。 手術が腹腔鏡下で開始され、開腹術への変換が必要な患者は、注目され、オープングループに含まれます。 除外には、薬物にアレルギーのある患者、麻薬中毒または慢性薬物療法を必要とする慢性疼痛症候群の術前患者、または解剖学的構造または手順によりブロックの配置が不可能な患者が含まれます。

同意した患者は、直接触診および/または視覚化による外科医による手術中、または超音波ガイド下の麻酔科医によるTAPブロックの投与を受けるように無作為化されます。 二次無作為化では、両腕の 1/4 をプラセボの投与に割り当てます。 治療群の場合、エピネフリン 1:200,000 を含む Marcaine 0.25% が、患者の体重 Kg に等しい cc で投与されます。 プラセボに割り当てられた人は、同量の生理食塩水を受け取ります。 いずれの場合も、ブロックはケースの最後に配置されます。外科医は腹部閉鎖前、麻酔科医は皮膚閉鎖後、全身麻酔からの覚醒前。

ボリュームは、両側に均等に分割され、針と注射器を介して、臍のレベルで直腸筋の境界の外側の腹横筋面に注射されます。 剣状突起から恥骨開腹切開までの長い場合、注入量をさらに分割して腹壁の上方および下方に注入し、適切な分布を確保することができます。 すべての場合において、注入は、腹部切開の閉鎖直前または閉鎖直後、麻酔からの覚醒前のいずれかで、症例の完了後に全身麻酔下で行われます。

患者とデータ収集スタッフは、投薬とプラセボ、および投与方法について知らされません。

手術後、すべてのグループのすべての患者は、静脈内ケトロラクおよびアセトアミノフェン、メトクロプラミド、早期歩行の使用を含む標準的な術後ERAS経路に含まれます。 すべての患者は、静脈内麻薬（モルヒネ、ヒドロモルフォン）患者管理鎮痛（PCA）およびPO鎮痛アセトアミノフェン、イブプロフェン、オキシコドンを含む標準的な術後鎮痛にアクセスできます。