Eficacia de las técnicas de bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP): cirujano frente a anestesia - Guía por ultrasonido

Propósito: Demostrar que el bloqueo TAP administrado por el cirujano durante la cirugía es tan efectivo como cuando lo coloca un anestesiólogo como un procedimiento separado bajo la guía de ultrasonido mediante una comparación aleatoria directa que controla la medicación, el volumen de concentración y la ubicación.

Introducción:

El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) es una técnica de anestesia regional en la que se inyecta anestesia local en el plano neurovascular entre el transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos. Las ramas ventrales de los nervios toracolumbar segmentarios discurren a través del TAP antes de inervar la pared abdominal anterolateral. Se ha demostrado que el bloqueo TAP proporciona analgesia posoperatoria después de una cirugía abdominal. Los ensayos aleatorizados prospectivos han demostrado la eficacia analgésica del bloqueo TAP y los estudios cadavéricos han demostrado una dispersión fiable del colorante desde T9-L1 (cresta ilíaca hasta el margen costal), aunque la dispersión depende de la técnica de inyección, inyecciones únicas o múltiples. El bloqueo TAP es un bloqueo del plano intermuscular, es decir, la aguja se coloca en el plano entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. Las fibras sensoriales ubicadas en este plano son demasiado pequeñas para ser visualizadas por ultrasonido o localizadas por estimulación nerviosa. El bloqueo TAP se puede realizar en pacientes bajo anestesia general ya que no es necesaria la localización del nervio. Este bloqueo tiene una serie de ventajas que incluyen simplicidad técnica, alta eficacia analgésica, ahorro de opioides, larga duración del efecto, hasta 36 horas, efectos secundarios mínimos en comparación con la asociada con la analgesia neuroaxial (por ejemplo, hipotensión, bloqueo motor). El bloqueo TAP se ha incorporado con éxito en los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) para reducir el dolor posoperatorio, reducir el requerimiento de narcóticos posoperatorios, proporcionar un retorno más temprano de la función intestinal y reducir la duración de la estadía. Sin embargo, se han descrito múltiples técnicas para la colocación del bloque, en diferentes lugares y con diferentes agentes para la analgesia después de una variedad de procedimientos. Históricamente el bloque se ha colocado en base a marcas anatómicas en el triángulo de Petit guiadas por la sensación del administrador. Se ha cuestionado la seguridad y la fiabilidad anatómica de este abordaje. Actualmente, el bloqueo lo coloca con frecuencia un anestesiólogo bajo guía ecográfica. Recientemente se han publicado reportes de cirujanos colocando intraoperatoriamente bloques TAP guiados por palpación y visualización directa, tanto abiertos como con visualización laparoscópica . Actualmente es práctica en la división de cirugía de colon y recto utilizar un método estandarizado para colocar un bloqueo TAP después de casos abiertos y laparoscópicos de colon y recto abdominales como parte de nuestro protocolo ERAS que requiere un tiempo mínimo y un costo limitado al costo del medicamento. . Los autores plantean la hipótesis de que el bloqueo TAP administrado por el cirujano es tan efectivo como cuando lo administra un anestesiólogo bajo guía ultrasónica que controla la medicación, el volumen, la concentración y la ubicación de la colocación.

Métodos: este estudio es un ensayo aleatorizado con un brazo de control con placebo para confirmar la eficacia del bloqueo en sí mismo, ya que el bloqueo TAP se adopta por completo como práctica estándar durante la cirugía abdominal. Se ofrecerá la inclusión en el estudio a pacientes consecutivos de 18 años de edad o más con capacidad intelectual para dar su consentimiento, que estén programados para someterse a una cirugía abdominal electiva abierta o laparoscópica por parte de la división de cirugía colorrectal. La elección del procedimiento abierto o laparoscópico queda a discreción de los cirujanos según la condición del paciente, el diagnóstico y las mejores prácticas. Aquellos pacientes cuyo procedimiento comienza por vía laparoscópica que requieran conversión a laparotomía serán anotados e incluidos en el grupo abierto. Las exclusiones incluirán pacientes que tengan alergias a los medicamentos, pacientes con adicción preoperatoria a narcóticos o síndromes de dolor crónico que requieran medicación crónica, o cuya anatomía o procedimiento impida la colocación del bloque.

Los pacientes que den su consentimiento serán aleatorizados para recibir la administración de un bloqueo TAP, ya sea intraoperatoriamente por parte del cirujano mediante palpación directa y/o visualización o por parte de un anestesiólogo bajo guía ecográfica. La aleatorización secundaria asignará 1/4 de ambos brazos para recibir placebo. En los casos del brazo de tratamiento, se administrará marcaína al 0,25% con epinefrina 1:200.000 en un volumen en cc igual al peso del paciente en kg. Los asignados al placebo recibirán un volumen equivalente de solución salina. En todos los casos el bloque se colocará al concluir el caso; para el cirujano, antes del cierre del abdomen, para el anestesiólogo después del cierre de la piel pero antes de salir de la anestesia general.

El volumen se dividirá por igual, bilateralmente y se inyectará mediante aguja y jeringa en el plano del músculo transverso del abdomen lateral al borde del músculo recto a nivel del ombligo. En los casos de incisiones de laparotomía más largas desde el xifoides hasta el pubis, el volumen de la inyección se puede dividir aún más para inyectarlo superior e inferiormente en la pared abdominal para asegurar una distribución adecuada. En todos los casos, la inyección se realizará bajo anestesia general después de la finalización del caso, ya sea inmediatamente antes del cierre de la(s) incisión(es) abdominal(es) o inmediatamente después del cierre, antes de salir de la anestesia.

Los pacientes y el personal de recopilación de datos no conocerán el medicamento frente al placebo y el método de administración.

Después de la operación, todos los pacientes de todos los grupos se incluirán en una ruta ERAS postoperatoria estándar que incluye el uso de ketorolaco y paracetamol por vía intravenosa, metoclopramida y deambulación temprana. Todos los pacientes tendrán acceso a analgesia posoperatoria estándar, incluidos narcóticos intravenosos (morfina, hidromorfona), analgesia controlada por el paciente (PCA) y analgesia oral acetaminofeno, ibuprofeno, oxicodona.