Eficácia das Técnicas de Bloqueio do Plano Transverso do Abdome (TAP): Cirurgião vs Anestesia - Orientação por Ultrassom

Objetivo: Demonstrar que o bloqueio TAP administrado pelo cirurgião durante a cirurgia é tão eficaz quanto quando colocado como um procedimento separado por um anestesiologista guiado por ultrassom por comparação randomizada cabeça a cabeça controlando medicação, concentração, volume e localização.

Introdução:

O bloqueio do plano transverso do abdome (TAP) é uma técnica de anestesia regional em que o anestésico local é injetado no plano neurovascular entre o transverso do abdome e os músculos oblíquos internos. Os ramos ventrais dos nervos toracolombares segmentares seguem através do TAP antes de inervar a parede abdominal anterolateral. O bloqueio TAP demonstrou fornecer analgesia pós-operatória após cirurgia abdominal. Ensaios prospectivos randomizados demonstraram eficácia analgésica do bloqueio TAP e estudos em cadáveres mostraram uma disseminação confiável do corante de T9-L1 (crista ilíaca até a margem costal), embora a disseminação dependa da técnica de injeção, injeções únicas ou múltiplas. O bloqueio TAP é um bloqueio do plano intermuscular, ou seja, agulha colocada no plano entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome. As fibras sensoriais localizadas neste plano são muito pequenas para serem visualizadas por ultrassom ou localizadas por estimulação nervosa. O bloqueio TAP pode ser realizado em pacientes sob anestesia geral, uma vez que a localização do nervo não é necessária. Este bloqueio tem uma série de vantagens que incluem simplicidade técnica, alta eficácia analgésica, economia de opioides, longa duração de efeito, até 36 horas, efeitos colaterais mínimos em comparação com a analgesia neuroaxial (por exemplo, hipotensão, bloqueio motor). O bloqueio TAP foi incorporado com sucesso em protocolos de recuperação avançada após cirurgia (ERAS) para reduzir a dor pós-operatória, reduzir a necessidade de narcóticos pós-operatórios, fornecer retorno mais precoce da função intestinal e reduzir o tempo de internação. No entanto, várias técnicas de colocação do bloqueio foram descritas, em diferentes locais e com diferentes agentes para analgesia após uma variedade de procedimentos. Historicamente, o bloco foi colocado com base em marcos anatômicos no triângulo de Petit guiados pela sensação do administrador. A segurança e a confiabilidade anatômica dessa abordagem têm sido questionadas. Atualmente, o bloqueio é frequentemente colocado por um anestesiologista sob orientação de ultrassom. Recentemente, foram publicados relatos de cirurgiões colocando bloqueios TAP no intraoperatório guiados por palpação e visualização direta, tanto aberta quanto com visualização laparoscópica . Atualmente, é prática na divisão de cirurgia de cólon e reto usar um método padronizado para colocar um bloqueio TAP após cólon abdominal aberto e laparoscópico e casos retais como parte de nosso protocolo ERAS, exigindo tempo e custo mínimos limitados ao custo da medicação . Os autores levantam a hipótese de que o bloqueio TAP administrado pelo cirurgião é tão eficaz quanto quando administrado por um anestesiologista sob orientação ultrassônica controlando a medicação, volume, concentração e local de colocação.

Métodos: Este estudo é um estudo randomizado com um braço de controle placebo para confirmar a eficácia do próprio bloqueio, já que o bloqueio TAP é totalmente adotado como prática padrão em toda a cirurgia abdominal. Pacientes consecutivos com 18 anos ou mais com capacidade intelectual para consentir, que estão agendados para serem submetidos a cirurgia abdominal aberta ou laparoscópica eletiva pela divisão de cirurgia colorretal, serão incluídos no estudo. A escolha do procedimento aberto versus laparoscópico fica a critério do cirurgião com base na condição do paciente, diagnóstico e melhores práticas. Aqueles pacientes cujo procedimento começa por laparoscopia que requerem conversão para laparotomia serão anotados e incluídos no grupo aberto. As exclusões incluirão pacientes com alergia aos medicamentos, pacientes com dependência pré-operatória de narcóticos ou síndromes de dor crônica que requerem medicação crônica ou cuja anatomia ou procedimento impeça a colocação do bloqueio.

Os pacientes que consentirem serão randomizados para receber a administração de um bloqueio TAP no intraoperatório pelo cirurgião por palpação direta e/ou visualização ou por um anestesiologista sob orientação de ultrassom. A randomização secundária atribuirá 1/4 de ambos os braços para receber placebo. Nos casos do braço de tratamento, será administrada Marcaína 0,25% com epinefrina 1:200.000 em um volume em ccs igual ao peso do paciente em Kg. Aqueles designados para placebo receberão um volume equivalente de solução salina. Em todos os casos o bloco será colocado na conclusão do caso; para o cirurgião, antes do fechamento do abdome, para o anestesiologista após o fechamento da pele, mas antes da emergência da anestesia geral.

O volume será dividido igualmente, bilateralmente e injetado via agulha e seringa no plano do músculo transverso do abdome lateralmente à borda do músculo reto ao nível do umbigo. Em casos de incisões de laparotomia xifóide a púbica mais longas, o volume de injeção pode ser dividido para ser injetado superiormente e inferiormente na parede abdominal para assegurar a distribuição adequada. Em todos os casos, a injeção será realizada sob anestesia geral após a conclusão do caso, imediatamente antes do fechamento da(s) incisão(ões) abdominal(is) ou imediatamente após o fechamento, antes da emergência da anestesia.

Os pacientes e a equipe de coleta de dados serão cegos quanto à medicação versus placebo e ao método de administração.

No pós-operatório, todos os pacientes em todos os grupos serão incluídos em uma via ERAS pós-operatória padrão, incluindo o uso de cetorolaco intravenoso e acetaminofeno, metoclopramida, deambulação precoce. Todos os pacientes terão acesso a analgesia pós-operatória padrão, incluindo narcóticos intravenosos (morfina, hidromorfona), analgesia controlada pelo paciente (PCA) e analgesia PO acetaminofeno, ibuprofeno, oxicodona.