Эффективность методов поперечной блокады живота (TAP): хирург против анестезии - ультразвуковой контроль

Цель: продемонстрировать, что блокада TAP, проводимая хирургом во время операции, так же эффективна, как и при проведении отдельной процедуры анестезиологом под ультразвуковым контролем путем рандомизированного сравнения с контролем лекарств, объема концентрации и местоположения.

Введение:

Блокада поперечной плоскости живота (ТАП) представляет собой метод регионарной анестезии, при котором местный анестетик вводится в нервно-сосудистую плоскость между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей. Вентральные ветви сегментарных грудопоясничных нервов проходят через TAP перед тем, как иннервировать переднебоковую брюшную стенку. Было показано, что TAP-блок обеспечивает послеоперационную анальгезию после абдоминальной хирургии. Проспективные рандомизированные исследования продемонстрировали обезболивающую эффективность ТАР-блокады, а исследования на трупах показали надежное распространение красителя от T9-L1 (от гребня подвздошной кости до края реберной дуги), хотя распространение зависит от техники инъекции, однократной или многократной инъекции. Блок ТАР представляет собой межмышечную плоскую блокаду, то есть иглу помещают в плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Чувствительные волокна, расположенные в этой плоскости, слишком малы, чтобы их можно было визуализировать с помощью ультразвука или локализовать при стимуляции нерва. ТАР-блокада может быть выполнена у пациентов под общей анестезией, поскольку нет необходимости в локализации нерва. Эта блокада имеет ряд преимуществ, среди которых техническая простота, высокая обезболивающая эффективность, экономия опиоидов, большая продолжительность эффекта, до 36 часов, минимальные побочные эффекты по сравнению с нейроаксиальной анальгезией (например, гипотензия, двигательная блокада). TAP-блокада была успешно включена в протоколы ускоренного восстановления после операции (ERAS) для уменьшения послеоперационной боли, снижения послеоперационной потребности в наркотических средствах, обеспечения более раннего восстановления функции кишечника и сокращения продолжительности пребывания в стационаре. Однако было описано несколько методов размещения блока в разных местах и ​​с различными агентами для обезболивания после различных процедур. Исторически блок располагался по анатомическим ориентирам в треугольнике Пети, руководствуясь ощущением администратора. Безопасность и анатомическая надежность этого подхода подвергались сомнению. В настоящее время блок часто ставится анестезиологом под ультразвуковым контролем. Недавно были опубликованы сообщения хирургов, устанавливающих ТАР-блокады интраоперационно под контролем пальпации и прямой визуализации, как открытой, так и с помощью лапароскопической визуализации. В настоящее время в отделении хирургии толстой и прямой кишки практикуется использование стандартизированного метода для размещения TAP-блока после открытых и лапароскопических абдоминальных и ректальных случаев в рамках нашего протокола ERAS, требующего минимального времени и затрат, ограниченных стоимостью лекарства. . Авторы выдвигают гипотезу о том, что ТАР-блокада, проводимая хирургом, так же эффективна, как и при проведении анестезиологом под ультразвуковым контролем с контролем лекарственного средства, объема, концентрации и места введения.

Методы: это исследование представляет собой рандомизированное исследование с контрольной группой плацебо для подтверждения эффективности самой блокады, поскольку ТАР-блокада полностью принята в качестве стандартной практики в абдоминальной хирургии. Включение в исследование будет предложено последовательным пациентам в возрасте 18 лет и старше с умственными способностями дать согласие, которым запланирована плановая открытая или лапароскопическая абдоминальная операция в отделении колоректальной хирургии. Выбор между открытой и лапароскопической процедурой остается на усмотрение хирурга в зависимости от состояния пациента, диагноза и передовой практики. Те пациенты, у которых процедура начинается лапароскопически и которым требуется переход на лапаротомию, будут отмечены и включены в открытую группу. Исключением будут пациенты с аллергией на лекарства, пациенты с предоперационной зависимостью от наркотиков или хроническими болевыми синдромами, требующие постоянного приема лекарств, или пациенты, чьи анатомические особенности или процедура исключают возможность установки блокады.

Согласившиеся пациенты будут рандомизированы для проведения ТАР-блокады либо хирургом во время операции путем прямой пальпации и/или визуализации, либо анестезиологом под ультразвуковым контролем. Вторичная рандомизация назначит 1/4 обеих групп для получения плацебо. В лечебных группах вводят Маркаин 0,25% с адреналином 1:200 000 в объеме в кубических сантиметрах, равном весу пациента в кг. Те, кому назначено плацебо, получат эквивалентный объем физиологического раствора. Во всех случаях блокировка будет помещена в конце дела; для хирурга до ушивания брюшной полости, для анестезиолога после ушивания кожи, но до выхода из наркоза.

Объем будет разделен поровну, двусторонне и введен через иглу и шприц в плоскость поперечной мышцы живота латеральнее границы прямой мышцы на уровне пупка. В случаях более длинных лапаротомных разрезов от мечевидного отростка до лобка объем инъекции можно дополнительно разделить для введения сверху и снизу в брюшную стенку для обеспечения адекватного распределения. Во всех случаях инъекция будет выполняться под общей анестезией после завершения лечения либо непосредственно перед закрытием разреза(ов) брюшной полости, либо сразу после закрытия, до выхода из наркоза.

Пациенты и персонал по сбору данных не будут знать, какое лекарство лучше плацебо, а также способ введения.

После операции все пациенты во всех группах будут включены в стандартную послеоперационную схему ERAS, включающую внутривенное введение кеторолака и ацетаминофена, метоклопрамида, раннюю ходьбу. Все пациенты будут иметь доступ к стандартной послеоперационной анальгезии, включая внутривенные наркотики (морфин, гидроморфон), контролируемую пациентом анальгезию (PCA) и пероральную анальгезию ацетаминофеном, ибупрофеном, оксикодоном.