Skuteczność technik blokowania płaszczyzny poprzecznej brzucha (TAP): chirurg a znieczulenie — wskazówki ultrasonograficzne

Cel: Wykazanie, że blokada TAP zastosowana przez chirurga podczas operacji jest tak samo skuteczna, jak zastosowana jako osobna procedura przez anestezjologa pod kontrolą ultrasonografii, poprzez randomizowane porównanie bezpośrednie, kontrolujące leki, objętość i lokalizację.

Wstęp:

Blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha (TAP) jest techniką znieczulenia regionalnego, w której środek miejscowo znieczulający jest wstrzykiwany do płaszczyzny nerwowo-naczyniowej między mięśniem poprzecznym brzucha a mięśniami skośnymi wewnętrznymi. Gałęzie brzuszne segmentowych nerwów piersiowo-lędźwiowych przechodzą przez TAP przed unerwieniem przednio-bocznej ściany brzucha. Wykazano, że blokada TAP zapewnia znieczulenie pooperacyjne po operacjach brzusznych. Prospektywne badania z randomizacją wykazały skuteczność przeciwbólową blokady TAP, a badania na zwłokach wykazały wiarygodne rozprzestrzenianie się barwnika od T9-L1 (grzebień biodrowy do brzegu żebrowego), chociaż rozprzestrzenianie się zależy od techniki wstrzyknięcia, wstrzyknięć pojedynczych i wielokrotnych. Blok TAP jest blokadą płaszczyzny międzymięśniowej, czyli igłą umieszczoną w płaszczyźnie między mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha. Włókna czuciowe znajdujące się w tej płaszczyźnie są zbyt małe, aby można je było uwidocznić za pomocą ultradźwięków lub zlokalizować za pomocą stymulacji nerwów. Blokadę TAP można wykonać u pacjentów w znieczuleniu ogólnym, ponieważ lokalizacja nerwu nie jest konieczna. Blokada ta ma szereg zalet, do których można zaliczyć: prostotę techniczną, wysoką skuteczność przeciwbólową, oszczędność opioidów, długi czas działania, do 36 godzin, minimalne skutki uboczne w porównaniu z analgezją nerwowo-osiową (np. niedociśnienie, blokada ruchowa). Blokada TAP została z powodzeniem włączona do protokołów zwiększonej rekonwalescencji po operacji (ERAS) w celu zmniejszenia bólu pooperacyjnego, zmniejszenia zapotrzebowania na środki narkotyczne po operacji, zapewnienia wcześniejszego powrotu funkcji jelit i skrócenia długości pobytu. Jednak opisano wiele technik umieszczania blokady, w różnych miejscach i przy użyciu różnych środków do znieczulenia po różnych procedurach. Historycznie blok został umieszczony na podstawie anatomicznych znaków lądowych w trójkącie Petit, kierując się wyczuciem administratora. Bezpieczeństwo i anatomiczna niezawodność tego podejścia została zakwestionowana. Obecnie blokadę często zakłada anestezjolog pod kontrolą USG. W ostatnim czasie opublikowano doniesienia o chirurgach umieszczających bloki TAP śródoperacyjnie pod kontrolą palpacji i bezpośredniej wizualizacji, zarówno otwartej, jak i laparoskopowej(1). Obecnie praktyką na oddziale chirurgii okrężnicy i odbytnicy jest stosowanie znormalizowanej metody zakładania bloku TAP po otwartych i laparoskopowych przypadkach okrężnicy i odbytnicy w jamie brzusznej w ramach naszego protokołu ERAS wymagającego minimalnego czasu i kosztów ograniczonych do kosztu leku . Autorzy stawiają hipotezę, że blokada TAP podana przez chirurga jest tak samo skuteczna, jak podawana przez anestezjologa pod kontrolą ultradźwięków, kontrolując leki, objętość, stężenie i miejsce umieszczenia.

Metody: To badanie jest randomizowanym badaniem z grupą kontrolną otrzymującą placebo w celu potwierdzenia skuteczności samej blokady, ponieważ blokada TAP jest w pełni przyjęta jako standardowa praktyka podczas operacji brzusznych. Kolejni pacjenci w wieku 18 lat lub starsi ze zdolnością intelektualną do wyrażenia zgody, którzy mają zostać poddani planowej otwartej lub laparoskopowej operacji brzucha przez oddział chirurgii jelita grubego, otrzymają propozycję włączenia do badania. Wybór procedury otwartej lub laparoskopowej zależy od uznania chirurga w oparciu o stan pacjenta, rozpoznanie i najlepszą praktykę. Pacjenci, u których zabieg rozpoczyna się laparoskopowo i którzy wymagają konwersji do laparotomii, zostaną odnotowani i włączeni do grupy otwartej. Wykluczeni będą pacjenci, którzy mają alergie na leki, pacjenci z przedoperacyjnym uzależnieniem od narkotyków lub przewlekłymi zespołami bólowymi wymagającymi przewlekłego leczenia lub których anatomia lub procedura wykluczają umieszczenie blokady.

Pacjenci, którzy wyrażą zgodę, zostaną losowo przydzieleni do podania bloku TAP śródoperacyjnie przez chirurga poprzez bezpośrednie badanie palpacyjne i/lub wizualizację lub przez anestezjologa pod kontrolą USG. Wtórna randomizacja przydzieli 1/4 obu ramion do grupy otrzymującej placebo. W grupach leczenia zostanie dostarczona Marcaine 0,25% z epinefryną 1:200 000 w objętości w cm³ równej wadze pacjenta w kg. Osoby przydzielone do grupy otrzymującej placebo otrzymają równoważną objętość soli fizjologicznej. We wszystkich przypadkach blokada zostanie nałożona na zakończenie sprawy; dla chirurga przed zamknięciem jamy brzusznej, dla anestezjologa po zamknięciu skóry ale przed wybudzeniem ze znieczulenia ogólnego.

Objętość zostanie podzielona równo, obustronnie i wstrzyknięta za pomocą igły i strzykawki w płaszczyznę mięśnia poprzecznego brzucha, boczną od granicy mięśnia prostego na poziomie pępka. W przypadku dłuższych nacięć laparotomii wyrostka mieczykowatego do łonowego, objętość wstrzyknięcia można dalej podzielić, aby wstrzyknąć od góry i od dołu w ścianę jamy brzusznej, aby zapewnić odpowiednią dystrybucję. We wszystkich przypadkach iniekcja zostanie wykonana w znieczuleniu ogólnym po zakończeniu zabiegu bezpośrednio przed zamknięciem nacięcia (nacięć) brzucha lub bezpośrednio po zamknięciu, przed wybudzeniem ze znieczulenia.

Pacjenci i personel zbierający dane będą zaślepieni na temat leku w porównaniu z placebo i sposobu podawania.

Po operacji wszyscy pacjenci we wszystkich grupach zostaną włączeni do standardowej pooperacyjnej ścieżki ERAS, w tym dożylnego podawania ketorolaku i acetaminofenu, metoklopramidu, wczesnego poruszania się. Wszyscy pacjenci będą mieli dostęp do standardowej analgezji pooperacyjnej, w tym dożylnych środków odurzających (morfina, hydromorfon), analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA) i analgezji PO acetaminofen, ibuprofen, oksykodon.