Transversus Abdominis Plane (TAP) -lohkotekniikoiden tehokkuus: Kirurgi vs. anestesia - Ultraääniohjaus

Tarkoitus: Osoittaa, että kirurgin leikkauksen aikana antama TAP-salpaus on yhtä tehokas kuin silloin, kun anestesiologi asettaa sen erilliseksi toimenpiteeksi ultraääniohjauksessa satunnaistetulla vertailulla lääkityksen, pitoisuustilavuuden ja sijainnin suhteen.

Esittely:

Transversus abdominis plane (TAP) -salpaus on aluepuudutustekniikka, jossa paikallispuudutus ruiskutetaan neurovaskulaariseen tasoon poikkivatsan ja sisäisten vinojen lihasten välillä. Segmentaalisten thoracolumbaalhermojen ventraaliset kalvot kulkevat TAP:n läpi ennen anterolateraalisen vatsan seinämän hermotusta. TAP-esteen on osoitettu tarjoavan leikkauksen jälkeistä kipua vatsaleikkauksen jälkeen. Prospektiiviset satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet TAP-salpauksen analgeettisen tehokkuuden, ja ruumiintutkimukset ovat osoittaneet värin luotettavan leviämisen T9-L1:stä (suoliluun harjasta kylkireunaan), vaikka leviäminen riippuu injektiotekniikasta, yksittäisistä ruiskeista verrattuna useisiin injektioihin. TAP-lohko on intermuskulaarinen tasolohko, eli neula, joka on asetettu tasoon sisäisen vinon ja poikittaisen vatsalihaksen väliin. Tässä tasossa sijaitsevat sensoriset kuidut ovat liian pieniä visualisoitaviksi ultraäänellä tai paikallisiksi hermostimulaatiolla. TAP-salpaus voidaan suorittaa potilaille, jotka ovat yleisanestesiassa, koska hermon lokalisointi ei ole tarpeen. Tällä salpauksella on useita etuja, joita ovat tekninen yksinkertaisuus, korkea analgeettinen tehokkuus, opioidin säästäminen, pitkä vaikutuksen kesto, jopa 36 tuntia, minimaaliset sivuvaikutukset verrattuna neuraksiaaliseen kivunlievitykseen (esim. hypotensio, motorinen salpaus). TAP-salpaus on onnistuneesti sisällytetty tehostettuun leikkauksen jälkeiseen toipumiseen (ERAS) vähentämään leikkauksen jälkeistä kipua, vähentämään leikkauksen jälkeistä huumausaineiden tarvetta, mahdollistamaan suoliston toiminnan aikaisemman palautumisen ja lyhentämään oleskelun kestoa. Kuitenkin useita tekniikoita lohkon sijoittamiseksi on kuvattu eri paikkoihin ja erilaisilla analgesia-aineilla useiden eri toimenpiteiden jälkeen. Historiallisesti lohko on sijoitettu anatomisten maamerkkien perusteella Petitin kolmioon ylläpitäjän tunteen ohjaamana. Tämän lähestymistavan turvallisuus ja anatominen luotettavuus on kyseenalaistettu. Tällä hetkellä lohkon sijoittaa usein anestesialääkäri ultraääniohjauksessa. Äskettäin on julkaistu raportteja kirurgeista, jotka ovat sijoittaneet TAP-lohkoja leikkaukseen tunnustuksen ja suoran visualisoinnin ohjaamana, sekä avoimena että laparoskooppisen visualisoinnin avulla. Paksusuolen ja peräsuolen kirurgian jaossa on tällä hetkellä käytäntönä käyttää standardoitua menetelmää TAP-salpauksen asettamiseen avoimien ja laparoskooppisten vatsan paksusuolen ja peräsuolen tapausten jälkeen osana ERAS-protokollaamme, joka vaatii mahdollisimman vähän aikaa ja kustannuksia rajoittuu lääkkeen hintaan. . Kirjoittajat olettavat, että kirurgin antama TAP-salpaus on yhtä tehokas kuin anestesiologin antama ultraääniohjattu lääkitys, tilavuus, pitoisuus ja sijoituspaikka.

Menetelmät: Tämä tutkimus on satunnaistettu koe lumelääkevertailuhaaralla, jolla varmistetaan salpauksen tehokkuus, koska TAP-salpaus on täysin hyväksytty vakiokäytäntönä koko vatsaleikkauksen ajan. Tutkimukseen tarjotaan peräkkäisiä vähintään 18-vuotiaita potilaita, joilla on älyllinen suostumuskyky ja joille kolorektaalikirurgian jaosto on suunnitellut valinnaisen avoimen tai laparoskooppisen vatsan leikkauksen. Avoimen vai laparoskooppisen toimenpiteen valinta on kirurgien harkinnassa potilaan tilan, diagnoosin ja parhaiden käytäntöjen perusteella. Ne potilaat, joiden toimenpide alkaa laparoskooppisesti ja jotka tarvitsevat siirtymistä laparotomiaan, merkitään ja sisällytetään avoimeen ryhmään. Poissuljetaan potilaat, jotka ovat allergisia lääkkeille, potilaat, joilla on ennen leikkausta huumausaineriippuvuus tai krooninen kipuoireyhtymä, jotka vaativat kroonista lääkitystä tai joiden anatomia tai toimenpide estää lohkon asettamisen.

Suostuva potilas satunnaistetaan saamaan TAP-salpauksen joko intraoperatiivisesti kirurgilta suoraan tunnustelulla ja/tai visualisoinnilla tai anestesiologilta ultraääniohjauksessa. Toissijaisessa satunnaistuksessa 1/4 molemmista käsistä saa lumelääkettä. Hoitohaarassa toimitetaan 0,25 % marcaiinia ja 1:200 000 adrenaliinia tilavuudessa ccs, joka vastaa potilaan painoa kg. Ne, jotka on määrätty lumelääkkeeseen, saavat vastaavan määrän suolaliuosta. Kaikissa tapauksissa esto sijoitetaan tapauksen päätteeksi; kirurgille ennen vatsan sulkemista, anestesialääkärille ihon sulkemisen jälkeen, mutta ennen yleisanestesiosta poistumista.

Tilavuus jaetaan tasan, molemmin puolin ja ruiskutetaan neulan ja ruiskun kautta poikittaiseen vatsalihaksen tasoon sivuttaissuoralihaksen rajalla navan tasolla. Pidemmissä xyphoid- ja pubis-laparotomia-viilloissa injektiotilavuus voidaan jakaa edelleen injektoitavaksi ylä- ja alaosaan vatsan seinämään riittävän jakautumisen varmistamiseksi. Kaikissa tapauksissa injektio suoritetaan yleisanestesiassa tapauksen päätyttyä joko välittömästi ennen vatsan viillon sulkemista tai välittömästi sulkemisen jälkeen ennen anestesiasta poistumista.

Potilaat ja tiedonkeruuhenkilöstö ovat sokeita näkemään lääkityksen vs. lumelääkkeen ja antotavan.

Leikkauksen jälkeen kaikki potilaat kaikissa ryhmissä sisällytetään tavanomaiseen postoperatiiviseen ERAS-reittiin, mukaan lukien suonensisäisen ketorolakin ja asetaminofeenin käyttö, metoklopramidi ja varhainen ambulaatio. Kaikilla potilailla on mahdollisuus saada tavallista postoperatiivista analgesiaa, mukaan lukien suonensisäiset huumeet (morfiini, hydromorfoni), potilaiden kontrolloima kivunlievitys (PCA) ja PO-analgesia (asetaminofeeni, ibuprofeeni, oksikodoni).