A Transversus Abdominis Plane (TAP) blokktechnikák hatékonysága: sebész kontra anesztézia – ultrahangos irányítás

Cél: Annak bizonyítása, hogy a sebész által a műtét során alkalmazott TAP blokád ugyanolyan hatékony, mint amikor az aneszteziológus külön eljárásként alkalmazza, ultrahangos irányítás mellett, fejtől-fejig randomizált összehasonlítással, a gyógyszeres kezelés, a koncentráció térfogatának és helyének ellenőrzésével.

Bevezetés:

A transversus abdominis sík (TAP) blokk egy regionális érzéstelenítési technika, ahol helyi érzéstelenítőt fecskendeznek be a transversus abdominis és a belső ferde izmok közötti neurovaszkuláris síkba. A szegmentális thoracolumbalis idegek ventralis ramija a TAP-on keresztül halad az anterolaterális hasfal beidegzését megelőzően. A TAP blokkról kimutatták, hogy posztoperatív fájdalomcsillapítást biztosít hasi műtétet követően. Prospektív randomizált vizsgálatok a TAP-blokk fájdalomcsillapító hatásosságát igazolták, a holttestű vizsgálatok pedig megbízható festékterjedést mutattak ki a T9-L1-től (csípőtaréjtól a bordaszegélyig), bár a terjedés az injekció technikájától függ, az egyszeri vagy a többszöri injekció beadásától. A TAP blokk egy intermuszkuláris sík blokk, azaz a belső ferde és keresztirányú hasizom közötti síkban elhelyezett tű. Az ebben a síkban található érzékszervi rostok túl kicsik ahhoz, hogy ultrahanggal láthatóvá tegyék, vagy idegstimulációval lokalizálják őket. A TAP blokkolást általános érzéstelenítésben szenvedő betegeknél lehet elvégezni, mivel az ideg lokalizációja nem szükséges. Ez a blokk számos előnnyel rendelkezik, beleértve a technikai egyszerűséget, a nagy fájdalomcsillapító hatékonyságot, az opioid megtakarítást, a hosszú hatástartamot, akár 36 órát, a minimális mellékhatásokat a neuraxiális fájdalomcsillapításhoz képest (például hipotenzió, motoros blokád). A TAP blokkot sikeresen beépítették a fokozott műtét utáni helyreállítási (ERAS) protokollokba, hogy csökkentsék a posztoperatív fájdalmat, csökkentsék a műtét utáni kábítószer-szükségletet, biztosítsák a bélműködés korábbi visszatérését és csökkentsék a tartózkodási időt. Azonban számos technikát írtak le a blokk elhelyezésére, különböző helyekre és különböző anyagokkal a fájdalomcsillapításhoz különféle eljárások után. Történelmileg a blokkot anatómiai földjelek alapján helyezték el Petit háromszögében, az adminisztrátor szenzációjától vezérelve. Ennek a megközelítésnek a biztonsága és anatómiai megbízhatósága megkérdőjeleződött. Jelenleg a blokkot gyakran aneszteziológus helyezi el ultrahangos irányítás mellett. A közelmúltban jelentek meg olyan sebészek, akik TAP blokkokat helyeztek el intraoperatívan, tapintással és közvetlen vizualizációval, nyílt és laparoszkópos vizualizációval egyaránt. A vastag- és végbélsebészet felosztásában jelenleg az a gyakorlat, hogy az ERAS protokollunk részeként szabványosított módszert alkalmaznak a TAP blokk elhelyezésére nyílt és laparoszkópos hasi vastag- és végbéles esetek után, ami minimális időt és költséget igényel, a gyógyszerköltségre korlátozva. . A szerzők feltételezik, hogy a sebész által beadott TAP-blokk ugyanolyan hatékony, mint az aneszteziológus által végzett ultrahangos irányítás mellett, amely szabályozza a gyógyszert, a térfogatot, a koncentrációt és az elhelyezés helyét.

Módszerek: Ez a vizsgálat egy randomizált vizsgálat placebo kontroll karral, hogy megerősítse a blokk önmagában való hatékonyságát, mivel a TAP-blokk teljes mértékben bevett gyakorlat a hasi műtét során. Azok a 18 éves vagy annál idősebb, egymást követő, beleegyező intellektuális képességű betegek, akiket a kolorektális sebészet osztálya szerint elektív nyílt vagy laparoszkópos hasi műtétet terveznek, felajánlják a vizsgálatba. A nyílt és a laparoszkópos eljárást a sebészek saját belátása szerint választják meg, a páciens állapota, diagnózisa és legjobb gyakorlata alapján. Azokat a betegeket, akiknek az eljárása laparoszkóposan kezdődik, és akiknél laparotomiára kell áttérni, feljegyezzük és a nyílt csoportba soroljuk. A kivételek közé tartoznak azok a betegek, akik allergiásak a gyógyszerekre, olyan betegek, akik preoperatív kábítószer-függőségben vagy krónikus fájdalom szindrómában szenvednek, és krónikus gyógyszeres kezelést igényelnek, vagy akiknek anatómiája vagy eljárása kizárja a blokk elhelyezését.

A beleegyező betegeket véletlenszerűen úgy osztják be, hogy TAP blokkot kapjanak intraoperatívan a sebész által közvetlen tapintással és/vagy vizualizációval, vagy az aneszteziológus által ultrahangos irányítás mellett. A másodlagos randomizálás mindkét kar 1/4-ét placebóhoz rendeli. A kezelési karon 0,25% Marcaine 1:200 000 epinefrinnel a beteg kg-ban kifejezett súlyával megegyező térfogatban kerül beadásra. A placebóval kezeltek azonos mennyiségű sóoldatot kapnak. A blokk minden esetben az ügy lezárására kerül; sebésznek a has zárása előtt, aneszteziológusnak bőrzárás után, de az általános érzéstelenítésből való kilépés előtt.

A térfogatot egyenlően osztják el, kétoldalúan, és tűvel és fecskendővel fecskendezik be a keresztirányú hasizom síkjába, az egyenes izom határától oldalirányban, a köldök szintjén. Hosszabb xyphoid-pubis laparotomiás bemetszések esetén az injekció térfogata tovább osztható úgy, hogy a megfelelő eloszlás biztosítása érdekében a hasfalba fecskendezzük felfelé és inferiálisan. Az injekciót minden esetben általános érzéstelenítésben adják be az eset befejezése után vagy közvetlenül a hasi metszés(ek) lezárása előtt, vagy közvetlenül a lezárás után, az érzéstelenítésből való kilépés előtt.

A betegek és az adatgyűjtő személyzet nem ismeri a gyógyszer kontra placebót és az adagolás módját.

Műtét után minden csoportban minden beteget be kell vonni egy standard posztoperatív ERAS-útvonalba, beleértve az intravénás ketorolak és acetaminofen, metoklopramid alkalmazását és korai ambulanciát. Minden beteg hozzáférhet a szokásos posztoperatív fájdalomcsillapításhoz, beleértve az intravénás kábítószereket (morfium, hidromorfon), a páciens által szabályozott fájdalomcsillapítást (PCA) és a PO fájdalomcsillapítást (acetaminofen, ibuprofén, oxikodon).