Werkzaamheid van Transversus Abdominis Plane (TAP) bloktechnieken: chirurg versus anesthesie - echografie

Doel: Aantonen dat TAP-blokkade toegediend door de chirurg tijdens de operatie net zo effectief is als een afzonderlijke procedure door een anesthesioloog onder ultrasone begeleiding door rechtstreekse gerandomiseerde vergelijking waarbij wordt gecontroleerd op medicatie, concentratievolume en locatie.

Invoering:

Het transversus abdominis plane (TAP) blok is een regionale anesthesietechniek waarbij lokale verdoving wordt geïnjecteerd in het neurovasculaire vlak tussen de transversus abdominis en interne schuine spieren. De ventrale rami van de segmentale thoracolumbale zenuwen lopen door de TAP voordat ze de anterolaterale buikwand innerveren. Het is aangetoond dat het TAP-blok postoperatieve pijnstilling geeft na een buikoperatie. Prospectieve gerandomiseerde onderzoeken hebben de analgetische werkzaamheid van TAP-blokkade aangetoond en kadaverstudies hebben een betrouwbare kleurstofverspreiding aangetoond van T9-L1 (kam van het iliacale naar de ribbenboog), hoewel de verspreiding afhankelijk is van de injectietechniek, enkelvoudige versus meervoudige injecties. Het TAP-blok is een intermusculair vlakblok, d.w.z. een naald geplaatst in het vlak tussen de interne schuine en transversus abdominis-spieren. De sensorische vezels die zich in dit vlak bevinden, zijn te klein om te worden gevisualiseerd door echografie of gelokaliseerd door zenuwstimulatie. Het TAP-blok kan worden uitgevoerd bij patiënten onder algemene anesthesie, aangezien zenuwlokalisatie niet nodig is. Deze blokkering heeft een aantal voordelen, waaronder technische eenvoud, hoge analgetische effectiviteit, opioïde-sparing, lange werkingsduur, tot 36 uur, minimale bijwerkingen in vergelijking met die geassocieerd met neuraxiale analgesie (bijv. Hypotensie, motorblokkade). TAP-blok is met succes opgenomen in protocollen voor verbeterd herstel na chirurgie (ERAS) om postoperatieve pijn te verminderen, postoperatieve narcotische behoefte te verminderen, de darmfunctie eerder terug te krijgen en de verblijfsduur te verkorten. Er zijn echter meerdere technieken beschreven voor het plaatsen van het blok, op verschillende locaties en met verschillende middelen voor analgesie na een verscheidenheid aan procedures. Historisch gezien is het blok geplaatst op basis van anatomische oriëntatiepunten in de driehoek van Petit geleid door de sensatie van de beheerder. De veiligheid en anatomische betrouwbaarheid van deze aanpak is in twijfel getrokken. Momenteel wordt de blokkade vaak geplaatst door een anesthesioloog onder echogeleide. Onlangs zijn er rapporten gepubliceerd van chirurgen die intraoperatief TAP-blokken plaatsen, geleid door palpatie en directe visualisatie, zowel open als met laparoscopische visualisatie. Het is momenteel de praktijk bij de afdeling colon- en rectumchirurgie om een ​​gestandaardiseerde methode te gebruiken voor het plaatsen van een TAP-blok na open en laparoscopische abdominale colon- en rectumgevallen als onderdeel van ons ERAS-protocol dat minimale tijd en kosten vereist die beperkt zijn tot de kosten van de medicatie . De auteurs veronderstellen dat TAP-blok toegediend door de chirurg net zo effectief is als wanneer het wordt toegediend door een anesthesioloog onder ultrasone begeleiding die controleert op medicatie, volume, concentratie en plaats van plaatsing.

Methoden: Deze studie is een gerandomiseerde studie met een placebo-controlearm om de effectiviteit van de blokkade zelf te bevestigen, aangezien TAP-blokkade volledig wordt toegepast als standaardpraktijk tijdens buikoperaties. Opeenvolgende patiënten van 18 jaar of ouder met intellectueel vermogen om in te stemmen, die gepland staan ​​om electieve open of laparoscopische abdominale chirurgie te ondergaan door de afdeling colorectale chirurgie, zullen worden aangeboden om deel te nemen aan het onderzoek. De keuze tussen open of laparoscopische procedure is ter beoordeling van de chirurg op basis van de toestand, diagnose en best practice van de patiënt. Die patiënten bij wie de procedure laparoscopisch begint en die moeten worden omgezet in laparotomie, worden genoteerd en opgenomen in de open groep. Uitsluitingen zijn onder meer patiënten die allergisch zijn voor de medicijnen, patiënten met een preoperatieve verslaving aan verdovende middelen of chronische pijnsyndromen die chronische medicatie vereisen, of wiens anatomie of procedure plaatsing van het blok onmogelijk maakt.

Patiënten die hiermee instemmen, worden gerandomiseerd om een ​​TAP-blok toe te dienen, ofwel intraoperatief door de chirurg door middel van directe palpatie en/of visualisatie, ofwel door een anesthesioloog onder echogeleide. Secundaire randomisatie zal 1/4e van beide armen toewijzen aan placebo. In behandelingsarmgevallen wordt Marcaine 0,25% met epinefrine 1:200.000 in een volume in ccs gelijk aan het gewicht van de patiënt in Kg toegediend. Degenen die aan placebo zijn toegewezen, krijgen een equivalent volume zoutoplossing. In alle gevallen wordt de blokkering geplaatst aan het einde van de zaak; voor de chirurg, voor het sluiten van de buik, voor de anesthesioloog na het sluiten van de huid maar voor het ontwaken uit algehele anesthesie.

Het volume wordt gelijkelijk verdeeld, bilateraal en geïnjecteerd via naald en injectiespuit in het transversus abdominis-spiervlak lateraal van de rand van de rectusspier ter hoogte van de navel. In gevallen van langere xyphoid tot pubis laparotomie incisies kan het injectievolume verder worden verdeeld om superieur en inferieur in de buikwand te worden geïnjecteerd om een ​​adequate verdeling te verzekeren. In alle gevallen zal de injectie worden uitgevoerd onder algemene anesthesie na voltooiing van de casus ofwel onmiddellijk voor het sluiten van de abdominale incisie(s) ofwel onmiddellijk na het sluiten, voordat de anesthesie wordt bereikt.

De patiënten en het personeel voor gegevensverzameling zullen blind zijn voor de medicatie versus placebo en de wijze van toediening.

Postoperatief zullen alle patiënten in alle groepen worden opgenomen in een standaard postoperatieve ERAS-route, inclusief gebruik van intraveneuze ketorolac en paracetamol, metoclopramide, vroege ambulatie. Alle patiënten hebben toegang tot standaard postoperatieve analgesie, waaronder intraveneuze narcotica (morfine, hydromorfon), door de patiënt gecontroleerde analgesie (PCA) en PO-analgesie paracetamol, ibuprofen, oxycodon.