Effekten av Transversus Abdominis Plane (TAP) blokkteknikker: Kirurg vs anestesi - Ultralydveiledning

Formål: Å demonstrere at TAP-blokkering administrert av kirurgen under operasjonen er like effektiv som når den plasseres som en separat prosedyre av en anestesilege under ultralydveiledning ved randomisert hode-til-hode-sammenligning som kontrollerer medisinering, konsentrasjonsvolum og plassering.

Introduksjon:

TAP-blokken (transversus abdominis plane) er en regional anestesiteknikk der lokalbedøvelse injiseres i det nevrovaskulære planet mellom transversus abdominis og indre skråmuskler. Den ventrale rami av de segmentale thoracolumbar nervene går gjennom TAP før den innerverer den anterolaterale bukveggen. TAP-blokken har vist seg å gi postoperativ analgesi etter abdominal kirurgi. Prospektive randomiserte studier har vist analgetisk effekt av TAP-blokk og kadaveriske studier har vist pålitelig fargespredning fra T9-L1 (iliac crest til costal margin), selv om spredningen er avhengig av injeksjonsteknikken, enkelt versus multiple injeksjoner. TAP-blokken er en intermuskulær plan blokk, dvs. en nål plassert i planet mellom de indre skrå- og transversus abdominismusklene. De sensoriske fibrene som ligger i dette planet er for små til å bli visualisert ved ultralyd eller lokalisert ved nervestimulering. TAP-blokken kan utføres hos pasienter under generell anestesi siden nervelokalisering ikke er nødvendig. Denne blokken har en rekke fordeler som inkluderer teknisk enkelhet, høy smertestillende effektivitet, opioidsparing, lang virkningsvarighet, opptil 36 timer, minimale bivirkninger sammenlignet med det som er forbundet med nevraksial analgesi (f.eks. hypotensjon, motorblokkade). TAP-blokkering har med suksess blitt innlemmet i ERAS-protokoller (Enhanced Recovery after surgery) for å redusere postoperative smerter, redusere postoperativ narkotiske behov, gi tidligere tilbakeføring av tarmfunksjon og redusere liggetiden. Imidlertid har flere teknikker for plassering av blokken blitt beskrevet, på forskjellige steder og med forskjellige midler til analgesi etter en rekke prosedyrer. Historisk sett har blokken blitt plassert basert på anatomiske landemerker i trekanten til Petit styrt av administratorens følelse. Sikkerheten og den anatomiske påliteligheten til denne tilnærmingen har blitt stilt spørsmål ved. For tiden plasseres blokken ofte av en anestesilege under ultralydveiledning. Nylig har det blitt publisert rapporter om kirurger som plasserer TAP-blokker intraoperativt styrt av palpasjon og direkte visualisering, både åpen og med laparoskopisk visualisering. Det er for tiden praksis i divisjonen av tykktarms- og rektalkirurgi å bruke en standardisert metode for å plassere en TAP-blokk etter åpne og laparoskopiske abdominale colon- og rektaletilfeller som en del av vår ERAS-protokoll som krever minimal tid og kostnad begrenset til kostnaden for medisinen . Forfatterne antar at TAP-blokk administrert av kirurgen er like effektiv som når den administreres av en anestesilege under ultralydveiledning som kontrollerer medisinering, volum, konsentrasjon og plassering.

Metoder: Denne studien er en randomisert studie med en placebokontrollarm for å bekrefte effektiviteten av blokkeringen i seg selv, ettersom TAP-blokken er fullt ut tatt i bruk som standard praksis gjennom abdominal kirurgi. Påfølgende pasienter 18 år eller eldre med intellektuell kapasitet til å samtykke, som er planlagt å gjennomgå elektiv åpen eller laparoskopisk abdominal kirurgi ved avdelingen for kolorektal kirurgi, vil bli tilbudt inkludering i studien. Valg av åpen versus laparoskopisk prosedyre er etter kirurgens skjønn basert på pasientens tilstand, diagnose og beste praksis. De pasientene hvis prosedyre starter laparoskopisk som krever konvertering til laparotomi vil bli notert og inkludert i den åpne gruppen. Ekskluderinger vil omfatte pasienter som har allergi mot medisinene, pasienter med preoperativ avhengighet av narkotika eller kroniske smertesyndromer som krever kronisk medisinering, eller hvis anatomi eller prosedyre utelukker plassering av blokken.

Pasienter som samtykker vil randomiseres til å motta administrering av en TAP-blokk enten intraoperativt av kirurgen ved direkte palpasjon og/eller visualisering eller av en anestesilege under ultralydveiledning. Sekundær randomisering vil tildele 1/4 av begge armene til å motta placebo. I behandlingsarmtilfeller leveres Marcaine 0,25 % med epinefrin 1:200 000 i et volum i ccs lik pasientens vekt i kg. De som får placebo vil få et tilsvarende volum saltvann. I alle tilfeller vil blokkeringen bli plassert ved avslutningen av saken; for kirurgen, før lukking av magen, for anestesilege etter hudlukking, men før oppkomst fra generell anestesi.

Volumet vil deles likt, bilateralt og injeksjon via nål og sprøyte inn i transversus abdominis muskelplan lateralt til grensen til rectusmuskelen i nivå med navlen. I tilfeller med lengre xyphoid til pubis laparotomi-snitt kan injeksjonsvolumet deles videre for å injiseres over- og underordnet i bukveggen for å sikre adekvat fordeling. I alle tilfeller vil injeksjonen utføres under generell anestesi etter fullføring av tilfellet, enten umiddelbart før lukking av abdominalsnittet(e) eller umiddelbart etter lukking, før de kommer fra anestesi.

Pasientene og datainnsamlingspersonalet vil bli blindet på medisinen kontra placebo og administreringsmåten.

Postoperativt vil alle pasienter i alle grupper inkluderes i en standard postoperativ ERAS-vei inkludert bruk av intravenøs ketorolac og paracetamol, metoklopramid, tidlig ambulasjon. Alle pasienter vil ha tilgang til standard postoperativ analgesi inkludert intravenøs narkotika (morfin, hydromorfon) pasientkontrollert analgesi (PCA) og PO-analgesi acetaminophen, ibuprofen, oksykodon.