Effektiviteten af ​​Transversus Abdominis Plane (TAP) blokteknikker: Kirurg vs anæstesi - Ultralydsvejledning

Formål: At demonstrere, at TAP-blokade administreret af kirurgen under operationen er lige så effektiv, som når den placeres som en separat procedure af en anæstesiolog under ultralydsvejledning ved randomiseret sammenligning, der kontrollerer medicin, koncentrationsvolumen og placering.

Introduktion:

TAP-blokken (transversus abdominis plane) er en regional anæstesiteknik, hvor lokalbedøvelse injiceres i det neurovaskulære plan mellem transversus abdominis og indre skrå muskler. Den ventrale rami af de segmentale thoracolumbarnerver løber gennem TAP, før den innerverer den anterolaterale abdominale væg. TAP-blokken har vist sig at give postoperativ analgesi efter abdominal kirurgi. Prospektive randomiserede forsøg har vist analgetisk effekt af TAP-blok, og kadaveriske undersøgelser har vist pålidelig farvespredning fra T9-L1 (iliac crest til costal marginen), selvom spredningen er afhængig af injektionsteknikken, enkelt versus multiple injektioner. TAP-blokken er en intermuskulær plan blok, dvs. en nål placeret i planet mellem de indre skrå- og transversus abdominismuskler. De sensoriske fibre placeret i dette plan er for små til at blive visualiseret ved ultralyd eller lokaliseret ved nervestimulation. TAP-blokken kan udføres hos patienter under generel anæstesi, da nervelokalisering ikke er nødvendig. Denne blokering har en række fordele, som omfatter teknisk enkelhed, høj smertestillende effektivitet, opioidbesparelse, lang virkningsvarighed, op til 36 timer, minimale bivirkninger sammenlignet med det, der er forbundet med neuraksial analgesi (f.eks. hypotension, motorisk blokade). TAP-blokering er med succes blevet indarbejdet i ERAS-protokoller (Enhanced Recovery after surgery) for at reducere postoperativ smerte, reducere post-op narkotiske behov, give tidligere tilbagevenden af ​​tarmfunktionen og reducere opholdets længde. Imidlertid er flere teknikker til placering af blokken blevet beskrevet på forskellige steder og med forskellige midler til analgesi efter en række forskellige procedurer. Historisk er blokken blevet placeret baseret på anatomiske landemærker i trekanten af ​​Petit styret af administratorens fornemmelse. Sikkerheden og den anatomiske pålidelighed af denne tilgang er blevet sat i tvivl. I øjeblikket placeres blokken ofte af en anæstesiolog under ultralydsvejledning. For nylig er der offentliggjort rapporter om kirurger, der placerer TAP-blokke intraoperativt styret af palpation og direkte visualisering, både åben og med laparoskopisk visualisering. Det er i øjeblikket praksis i opdelingen af ​​tyktarms- og rektalkirurgi at bruge en standardiseret metode til at placere en TAP-blok efter åbne og laparoskopiske abdominale tyktarms- og rektaletilfælde som en del af vores ERAS-protokol, der kræver minimal tid og omkostninger begrænset til prisen på medicinen . Forfatterne antager, at TAP-blok administreret af kirurgen er lige så effektivt, som når det administreres af en anæstesiolog under ultralydsvejledning, der kontrollerer medicin, volumen, koncentration og placeringen.

Metoder: Dette studie er et randomiseret forsøg med en placebokontrolarm for at bekræfte effektiviteten af ​​selve blokeringen, da TAP-blokering er fuldt ud overtaget som standardpraksis under abdominalkirurgi. Konsekutive patienter på 18 år eller derover med intellektuel kapacitet til at give samtykke, som er planlagt til at gennemgå elektiv åben eller laparoskopisk abdominal kirurgi ved opdelingen af ​​kolorektal kirurgi, vil blive tilbudt inklusion i undersøgelsen. Valg af åben versus laparoskopisk procedure er efter kirurgens skøn baseret på patientens tilstand, diagnose og bedste praksis. De patienter, hvis procedure starter laparoskopisk, som kræver konvertering til laparotomi, vil blive noteret og inkluderet i den åbne gruppe. Udelukkelser vil omfatte patienter, der har allergi over for medicinen, patienter med præoperativ afhængighed af narkotika eller kroniske smertesyndromer, der kræver kronisk medicin, eller hvis anatomi eller procedure udelukker placering af blokken.

Patienter, der samtykker, vil blive randomiseret til at modtage administration af en TAP-blok enten intraoperativt af kirurgen ved direkte palpation og/eller visualisering eller af en anæstesiolog under ultralydsvejledning. Sekundær randomisering vil tildele 1/4 af begge arme til at modtage placebo. I behandlingsarmtilfælde vil der blive leveret Marcaine 0,25% med epinephrin 1:200.000 i et volumen i ccs svarende til patientens vægt i kg. De, der får placebo, vil modtage en tilsvarende mængde saltvand. I alle tilfælde vil spærringen blive placeret ved afslutningen af ​​sagen; for kirurgen, før lukning af maven, for anæstesiologen efter hudlukning, men før opståen fra generel anæstesi.

Volumen vil blive delt ligeligt, bilateralt og indsprøjtning via nål og sprøjte ind i transversus abdominis muskelplan lateralt til kanten af ​​rectusmusklen i niveau med navlen. I tilfælde af længere xyphoid til pubis laparotomi-snit kan injektionsvolumenet opdeles yderligere for at blive injiceret superior og inferior i abdominalvæggen for at sikre tilstrækkelig fordeling. I alle tilfælde vil injektionen blive udført under generel anæstesi efter afslutningen af ​​sagen enten umiddelbart før lukning af abdominalsnittet/-erne eller umiddelbart efter lukning, før udkomst fra anæstesi.

Patienterne og dataindsamlingspersonalet vil blive blændet over for medicinen kontra placebo og administrationsmetoden.

Postoperativt vil alle patienter i alle grupper blive inkluderet i en standard postoperativ ERAS-vej, herunder brug af intravenøs ketorolac og acetaminophen, metoclopramid, tidlig ambulation. Alle patienter vil have adgang til standard postoperativ analgesi, herunder intravenøs narkotika (morfin, hydromorfon), patientkontrolleret analgesi (PCA) og PO-analgesi acetaminophen, ibuprofen, oxycodon.