Účinnost blokových technik transverzní abdominis roviny (TAP): Chirurg versus anestezie – ultrazvukové vedení

Účel: Demonstrovat, že blokáda TAP aplikovaná chirurgem během operace je stejně účinná, jako když ji aplikuje anesteziolog jako samostatný výkon pod ultrazvukovým vedením náhodným srovnáním hlava-hlava kontrolující medikaci, objem koncentrace a lokalizaci.

Úvod:

Blok transversus abdominis roviny (TAP) je technika regionální anestezie, kdy je lokální anestetikum injikováno do neurovaskulární roviny mezi transversus abdominis a vnitřní šikmé svaly. Ventrální větve segmentálních torakolumbálních nervů procházejí TAP před inervací anterolaterální břišní stěny. Bylo prokázáno, že blok TAP poskytuje pooperační analgezii po operaci břicha. Prospektivní randomizované studie prokázaly analgetickou účinnost blokády TAP a kadaverózní studie prokázaly spolehlivé šíření barviva z T9-L1 (hřeben kyčelního kloubu po okraj žeberní kosti), i když šíření závisí na technice injekce, jednorázové versus více injekcí. Blok TAP je blok intermuskulární roviny, tj. jehla umístěná v rovině mezi vnitřním šikmým a transversus abdominis svalem. Senzorická vlákna umístěná v této rovině jsou příliš malá na to, aby byla vizualizována ultrazvukem nebo lokalizována nervovou stimulací. Blokáda TAP může být provedena u pacientů v celkové anestezii, protože není nutná lokalizace nervu. Tato blokáda má řadu výhod, mezi které patří technická jednoduchost, vysoká analgetická účinnost, šetřící opioidy, dlouhá doba účinku, až 36 hodin, minimální vedlejší účinky ve srovnání s neurální analgezií (např. hypotenze, motorická blokáda). Blokáda TAP byla úspěšně začleněna do protokolů ERAS (Enhanced Recovery After Operation), aby se snížila pooperační bolest, snížila se potřeba pooperačních narkotik, zajistila se dřívější návratnost funkce střev a zkrátila se doba pobytu. Bylo však popsáno více technik pro umístění bloku na různých místech a s různými činidly k analgezii po různých postupech. Historicky byl blok umístěn na základě anatomických zemních značek v trojúhelníku Petit vedený pocitem správce. Bezpečnost a anatomická spolehlivost tohoto přístupu byla zpochybněna. V současné době je blok často umístěn anesteziologem pod ultrazvukovým vedením. Nedávno byly publikovány zprávy o tom, že chirurgové umísťovali TAP bloky intraoperačně řízené palpací a přímou vizualizací, a to jak otevřenou, tak s laparoskopickou vizualizací. V současné době je praxí v oddělení chirurgie tlustého střeva a konečníku používat standardizovanou metodu pro umístění TAP bloku po otevřených a laparoskopických případech břišního tlustého střeva a konečníku jako součást našeho protokolu ERAS vyžadujícího minimální čas a náklady omezené na cenu léku. . Autoři předpokládají, že blokáda TAP podaná chirurgem je stejně účinná jako při podání anesteziologem pod ultrazvukovým vedením kontrolujícím medikaci, objem, koncentraci a umístění umístění.

Metody: Tato studie je randomizovaná studie s kontrolním ramenem s placebem k potvrzení účinnosti samotného bloku, protože blokáda TAP je plně přijata jako standardní praxe během břišní chirurgie. Do studie bude nabídnuto zařazení po sobě jdoucích pacientů ve věku 18 let nebo více s intelektuální schopností souhlasit, kteří mají podstoupit elektivní otevřenou nebo laparoskopickou břišní operaci podle oddělení kolorektální chirurgie. Volba otevřeného nebo laparoskopického výkonu je na uvážení chirurga na základě stavu pacienta, diagnózy a nejlepší praxe. Ti pacienti, jejichž výkon začíná laparoskopicky, kteří vyžadují konverzi na laparotomii, budou zaznamenáni a zařazeni do otevřené skupiny. Vyloučeni budou pacienti s alergií na léky, pacienti s předoperační závislostí na omamných látkách nebo s chronickými bolestivými syndromy vyžadujícími chronickou medikaci nebo jejichž anatomie či postup umístění bloku vylučuje.

Souhlasící pacienti budou randomizováni k podání TAP bloku buď intraoperačně chirurgem přímou palpací a/nebo vizualizací nebo anesteziologem pod ultrazvukovým vedením. Sekundární randomizace přiřadí 1/4 obou ramen dostávat placebo. V léčebném rameni bude podáván Marcaine 0,25 % s adrenalinem 1:200 000 v objemu v ccs rovném hmotnosti pacienta v kg. Ti, kterým bylo přiděleno placebo, dostanou ekvivalentní objem fyziologického roztoku. Ve všech případech bude blokování umístěno na konci případu; pro chirurga před uzavřením břicha, pro anesteziologa po uzavření kůže, ale před propuštěním z celkové anestezie.

Objem bude rozdělen rovnoměrně, oboustranně a injekcí jehlou a injekční stříkačkou do roviny m. transversus abdominis laterálně od okraje přímého svalu v úrovni pupku. V případech delších xyfoidních až stydkých laparotomických řezů lze objem injekce dále rozdělit tak, aby byl injikován nad a pod břišní stěnu, aby byla zajištěna adekvátní distribuce. Ve všech případech bude injekce provedena v celkové anestezii po dokončení případu buď bezprostředně před uzavřením břišní incize (řezů), nebo bezprostředně po uzavření, před prostupem z anestezie.

Pacienti a personál sběru dat budou zaslepeni vůči medikaci vs. placebu a způsobu podávání.

Po operaci budou všichni pacienti ve všech skupinách zařazeni do standardní pooperační dráhy ERAS včetně použití intravenózního ketorolaku a acetaminofenu, metoklopramidu, časné chůze. Všichni pacienti budou mít přístup ke standardní pooperační analgezii včetně intravenózních narkotik (morfin, hydromorfon), pacientem kontrolované analgezie (PCA) a PO analgezie acetaminofen, ibuprofen, oxykodon.