Efficacia delle tecniche di blocco del piano trasverso dell'addome (TAP): chirurgo vs anestesia - Guida ecografica

Scopo: Dimostrare che il blocco TAP somministrato dal chirurgo durante l'intervento chirurgico è altrettanto efficace di quando posto come procedura separata da un anestesista sotto guida ecografica mediante un confronto randomizzato testa a testa controllando il farmaco, il volume di concentrazione e la posizione.

Introduzione:

Il blocco del piano trasverso dell'addome (TAP) è una tecnica di anestesia regionale in cui l'anestetico locale viene iniettato nel piano neurovascolare tra il trasverso dell'addome e i muscoli obliqui interni. I rami ventrali dei nervi toracolombari segmentali attraversano il TAP prima di innervare la parete addominale anterolaterale. È stato dimostrato che il blocco TAP fornisce analgesia postoperatoria a seguito di chirurgia addominale. Studi prospettici randomizzati hanno dimostrato l'efficacia analgesica del blocco TAP e studi su cadaveri hanno mostrato una diffusione affidabile del colorante da T9-L1 (dalla cresta iliaca al margine costale), sebbene la diffusione dipenda dalla tecnica di iniezione, iniezioni singole o multiple. Il blocco TAP è un blocco piano intermuscolare, cioè un ago posizionato nel piano tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome. Le fibre sensoriali situate in questo piano sono troppo piccole per essere visualizzate dagli ultrasuoni o localizzate dalla stimolazione nervosa. Il blocco TAP può essere eseguito in pazienti in anestesia generale poiché la localizzazione del nervo non è necessaria. Questo blocco ha una serie di vantaggi che includono semplicità tecnica, elevata efficacia analgesica, risparmio di oppioidi, lunga durata dell'effetto, fino a 36 ore, effetti collaterali minimi rispetto a quelli associati all'analgesia neuroassiale (ad es. ipotensione, blocco motorio). Il blocco TAP è stato incorporato con successo nei protocolli ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) per ridurre il dolore postoperatorio, ridurre il fabbisogno di narcotici postoperatori, fornire un ritorno anticipato della funzione intestinale e ridurre la durata della degenza. Tuttavia sono state descritte più tecniche per il posizionamento del blocco, in posizioni diverse e con diversi agenti per l'analgesia dopo una varietà di procedure. Storicamente il blocco è stato collocato sulla base di segni anatomici nel triangolo del Petit guidati dalla sensazione dell'amministratore. La sicurezza e l'affidabilità anatomica di questo approccio è stata messa in discussione. Attualmente il blocco viene frequentemente posizionato da un anestesista sotto guida ecografica. Recentemente sono stati pubblicati rapporti di chirurghi che posizionano blocchi TAP intraoperatoriamente guidati dalla palpazione e dalla visualizzazione diretta, sia aperta che con visualizzazione laparoscopica. Attualmente è pratica nella divisione della chirurgia del colon e del retto utilizzare un metodo standardizzato per posizionare un blocco TAP dopo casi di colon addominale e rettale aperti e laparoscopici come parte del nostro protocollo ERAS che richiede tempi e costi minimi limitati al costo del farmaco . Gli autori ipotizzano che il blocco TAP somministrato dal chirurgo sia efficace come quando somministrato da un anestesista sotto guida ultrasonica controllando il farmaco, il volume, la concentrazione e la posizione del posizionamento.

Metodi: Questo studio è uno studio randomizzato con un braccio di controllo placebo per confermare l'efficacia del blocco stesso, poiché il blocco TAP è completamente adottato come pratica standard durante la chirurgia addominale. Ai pazienti consecutivi di età pari o superiore a 18 anni con capacità intellettiva di consenso, che sono programmati per sottoporsi a chirurgia addominale elettiva aperta o laparoscopica da parte della divisione di chirurgia colorettale, verrà offerta l'inclusione nello studio. La scelta della procedura a cielo aperto o laparoscopica è a discrezione dei chirurghi in base alle condizioni del paziente, alla diagnosi e alle migliori pratiche. Quei pazienti la cui procedura inizia in laparoscopia che richiedono la conversione in laparotomia saranno annotati e inclusi nel gruppo aperto. Le esclusioni includeranno pazienti che hanno allergie ai farmaci, pazienti con una dipendenza preoperatoria da narcotici o sindromi dolorose croniche che richiedono farmaci cronici, o la cui anatomia o procedura preclude il posizionamento del blocco.

I pazienti consenzienti saranno randomizzati a ricevere la somministrazione di un blocco TAP intraoperatorio dal chirurgo mediante palpazione diretta e/o visualizzazione o da un anestesista sotto guida ecografica. La randomizzazione secondaria assegnerà 1/4 di entrambi i bracci a ricevere il placebo. Nei casi del braccio di trattamento verrà erogata Marcaina 0,25% con epinefrina 1:200.000 in un volume in cc pari al peso del paziente in Kg. Quelli assegnati al placebo riceveranno un volume equivalente di soluzione salina. In tutti i casi il blocco sarà posto a conclusione della pratica; per il chirurgo, prima della chiusura dell'addome, per l'anestesista dopo la chiusura della cute ma prima dell'uscita dall'anestesia generale.

Il volume sarà diviso equamente, bilateralmente e iniettato tramite ago e siringa nel piano del muscolo trasverso dell'addome lateralmente al bordo del muscolo retto a livello dell'ombelico. In caso di incisioni laparotomiche dallo xifoide al pube più lunghe, il volume di iniezione può essere ulteriormente suddiviso per essere iniettato superiormente e inferiormente nella parete addominale per assicurare un'adeguata distribuzione. In tutti i casi l'iniezione verrà eseguita in anestesia generale dopo il completamento del caso, immediatamente prima della chiusura dell'incisione o delle incisioni addominali o immediatamente dopo la chiusura, prima dell'uscita dall'anestesia.

I pazienti e il personale addetto alla raccolta dei dati saranno all'oscuro del farmaco rispetto al placebo e del metodo di somministrazione.

Dopo l'intervento, tutti i pazienti di tutti i gruppi saranno inclusi in un percorso ERAS postoperatorio standard che include l'uso di ketorolac e paracetamolo per via endovenosa, metoclopramide, deambulazione precoce. Tutti i pazienti avranno accesso all'analgesia post-operatoria standard inclusi narcotici per via endovenosa (morfina, idromorfone) analgesia controllata dal paziente (PCA) e analgesia PO paracetamolo, ibuprofene, ossicodone.