Effektiviteten av Transversus Abdominis Plane (TAP) Block Techniques: Kirurg vs Anestesi - Ultraljudsvägledning

Syfte: Att visa att TAP-blockad som administreras av kirurgen under operationen är lika effektiv som när den placeras som en separat procedur av en narkosläkare under ultraljudsvägledning genom en randomiserad jämförelse som kontrollerar medicinering, koncentrationsvolym och lokalisering.

Introduktion:

TAP-blocket (transversus abdominis plane) är en regional anestesiteknik där lokalbedövningsmedel injiceras i det neurovaskulära planet mellan transversus abdominis och inre sneda muskler. Den ventrala rami av de segmentella thoracolumbar nerverna går genom TAP innan den innerverar den anterolaterala bukväggen. TAP-blocket har visat sig ge postoperativ analgesi efter bukkirurgi. Prospektiva randomiserade studier har visat smärtstillande effekt av TAP-block och kadaveriska studier har visat tillförlitlig färgspridning från T9-L1 (iliac crest till costal marginalen), även om spridningen är beroende av tekniken för injektion, enstaka kontra flera injektioner. TAP-blocket är ett intermuskulärt plan block, dvs en nål placerad i planet mellan de inre sneda och transversus abdominismusklerna. De sensoriska fibrerna i detta plan är för små för att kunna visualiseras med ultraljud eller lokaliseras genom nervstimulering. TAP-blockeringen kan utföras hos patienter under allmän anestesi eftersom nervlokalisering inte är nödvändig. Detta block har ett antal fördelar som inkluderar teknisk enkelhet, hög analgetisk effektivitet, opioidsparande, lång effektduration, upp till 36 timmar, minimala biverkningar jämfört med den som är förknippad med neuraxiell analgesi (t.ex. hypotoni, motorblockad). TAP-blockering har framgångsrikt införlivats i förbättrad återhämtning efter kirurgi (ERAS) protokoll för att minska postoperativ smärta, minska postoperativ narkotiska behov, ge tidigare återgång av tarmfunktionen och minska vistelsetiden. Emellertid har flera tekniker för placering av blocket beskrivits, på olika platser och med olika medel för analgesi efter en mängd olika procedurer. Historiskt har blocket placerats baserat på anatomiska landmärken i triangeln Petit styrt av administratörens känsla. Säkerheten och anatomiska tillförlitligheten av detta tillvägagångssätt har ifrågasatts. För närvarande placeras blocket ofta av en narkosläkare under ultraljudsledning. Nyligen har det publicerats rapporter om kirurger som placerat TAP-block intraoperativt styrt av palpation och direkt visualisering, både öppen och med laparoskopisk visualisering. Det är för närvarande praxis inom uppdelningen av kolon- och rektalkirurgi att använda en standardiserad metod för att placera ett TAP-block efter öppna och laparoskopiska buk- och ändtarmsfall som en del av vårt ERAS-protokoll som kräver minimal tid och kostnad begränsad till kostnaden för medicinen . Författarna antar att TAP-block som administreras av kirurgen är lika effektivt som när det administreras av en anestesiolog under ultraljudsledning som kontrollerar medicinering, volym, koncentration och placering av placering.

Metoder: Denna studie är en randomiserad studie med en placebokontrollarm för att bekräfta effektiviteten av själva blocket, eftersom TAP-blocket är fullt antaget som standardpraxis under bukkirurgi. På varandra följande patienter 18 år eller äldre med intellektuell förmåga att samtycka, som är planerade att genomgå elektiv öppen eller laparoskopisk bukkirurgi genom divisionen för kolorektal kirurgi, kommer att erbjudas inkludering i studien. Valet av öppen kontra laparoskopisk procedur är efter kirurgens gottfinnande baserat på patientens tillstånd, diagnos och bästa praxis. De patienter vars ingrepp börjar laparoskopiskt och som kräver övergång till laparotomi kommer att noteras och inkluderas i den öppna gruppen. Undantag kommer att inkludera patienter som har allergier mot medicinerna, patienter med ett preoperativt beroende av narkotika eller kroniska smärtsyndrom som kräver kronisk medicinering, eller vars anatomi eller procedur förhindrar placering av blocket.

Samtyckande patienter kommer att randomiseras för att få administrering av ett TAP-block antingen intraoperativt av kirurgen genom direkt palpation och/eller visualisering eller av en anestesiolog under ultraljudsledning. Sekundär randomisering kommer att tilldela 1/4 av båda armarna att få placebo. I behandlingsarmsfall kommer Marcaine 0,25% med epinefrin 1:200 000 i en volym i ccs lika med patientens vikt i kg att levereras. De som tilldelas placebo kommer att få en motsvarande volym saltlösning. I alla fall kommer spärren att placeras vid avslutandet av ärendet; för kirurgen, före stängning av buken, för narkosläkaren efter hudstängning men före uppkomsten från allmän anestesi.

Volymen kommer att delas lika, bilateralt och injektion via nål och spruta i muskelplanet transversus abdominis lateralt om gränsen av rektusmuskeln i nivå med naveln. I fall av längre snitt av xyphoid till pubis laparotomi kan injektionsvolymen delas upp ytterligare för att injiceras ovanför och nedre i bukväggen för att säkerställa adekvat distribution. I alla fall kommer injektionen att utföras under allmän narkos efter avslutat ärende, antingen omedelbart före stängning av buksnittet eller omedelbart efter stängningen, innan narkosen kommer ut.

Patienterna och datainsamlingspersonalen kommer att bli blinda för medicinen kontra placebo och administreringssättet.

Postoperativt kommer alla patienter i alla grupper att inkluderas i en standard postoperativ ERAS-väg inklusive användning av intravenös ketorolac och paracetamol, metoklopramid, tidig ambulering. Alla patienter kommer att ha tillgång till postoperativ standardanalgesi inklusive intravenös narkotika (morfin, hydromorfon) patientkontrollerad analgesi (PCA) och PO-analgesi acetaminophen, ibuprofen, oxikodon.