TAP(횡복근 평면) 차단 기술의 효능: 외과의 vs 마취 - 초음파 안내

목적: 수술 중 외과의가 시행하는 TAP 봉쇄가 약물, 농도 부피 및 위치에 대한 일대일 무작위 비교 제어를 통해 초음파 안내 하에 마취과 의사가 별도의 절차로 배치할 때만큼 효과적임을 입증하기 위함입니다.

소개:

복횡근 평면(TAP) 블록은 복횡근과 내복사근 사이의 신경혈관 평면에 국소 마취제를 주입하는 국소 마취 기술입니다. 분절 흉요추 신경의 복측가지(ventral rami)는 전외측 복벽을 자극하기 전에 TAP를 통과합니다. TAP 블록은 복부 수술 후 수술 후 진통을 제공하는 것으로 나타났습니다. 전향적 무작위 시험에서 TAP 차단의 진통 효능이 입증되었으며, 사체 연구에서 T9-L1(장골능에서 늑골 가장자리까지)에서 신뢰할 수 있는 염료 확산이 나타났지만 확산은 주사 기술, 단일 주사 대 다중 주사에 따라 다릅니다. TAP 블록은 근육간 평면 블록, 즉 내복사근과 복횡근 사이의 평면에 바늘을 배치한 것입니다. 이 평면에 위치한 감각 섬유는 너무 작아서 초음파로 시각화하거나 신경 자극으로 국소화할 수 없습니다. TAP 블록은 신경 국소화가 필요하지 않기 때문에 전신 마취 상태의 환자에서 수행될 수 있습니다. 이 블록은 기술적 단순성, 높은 진통 효과, 오피오이드 절약, 긴 효과 지속 시간, 최대 36시간, 신경축 진통과 관련된 부작용(예: 저혈압, 운동 차단)을 포함하는 여러 가지 장점이 있습니다. TAP 블록은 수술 후 통증을 줄이고, 수술 후 마약 요구량을 줄이고, 장 기능의 조기 복귀를 제공하고, 입원 기간을 줄이기 위해 수술 후 회복 강화(ERAS) 프로토콜에 성공적으로 통합되었습니다. 그러나 블록을 배치하기 위한 여러 기술이 다양한 절차 후 진통제에 대해 서로 다른 위치에서 서로 다른 약제를 사용하여 설명되었습니다. 역사적으로 블록은 관리자의 감각에 따라 쁘띠 삼각형의 해부학적 랜드마크를 기준으로 배치되었습니다. 이 접근법의 안전성과 해부학적 신뢰성에 의문이 제기되었습니다. 현재 블록은 초음파 유도하에 마취과 의사가 자주 배치합니다. 최근에는 개방 및 복강경 시각화 모두 촉진 및 직접 시각화에 의해 수술 중 안내되는 TAP 블록을 배치하는 외과의사에 대한 보고서가 발표되었습니다. 현재 결장 및 직장 수술 부문에서는 ERAS 프로토콜의 일부로 개방 및 복강경 복부 결장 및 직장 사례 후 TAP 블록을 배치하기 위한 표준화된 방법을 사용하여 약물 비용으로 제한되는 시간과 비용을 최소화하는 관행입니다. . 저자는 외과의가 관리하는 TAP 블록이 약물, 용량, 농도 및 배치 위치를 제어하는 ​​초음파 안내 하에 마취과 의사가 관리할 때만큼 효과적이라는 가설을 세웁니다.

방법: 이 연구는 복부 수술 전반에 걸쳐 TAP 블록이 표준 시술로 완전히 채택됨에 따라 블록 자체의 효과를 확인하기 위해 위약 대조군을 사용한 무작위 시험입니다. 동의할 수 있는 지적 능력이 있는 18세 이상의 연속적인 환자로서 결장직장 수술 분과에서 선택적 개복 또는 복강경 복부 수술을 받을 예정인 환자가 연구에 포함됩니다. 개방 대 복강경 수술의 선택은 환자의 상태, 진단 및 모범 사례에 따라 외과 의사의 재량에 따릅니다. 개복술로의 전환이 필요한 복강경 수술을 받는 환자는 공개 그룹에 기록되고 포함됩니다. 약물에 알레르기가 있는 환자, 마약에 대한 수술 전 중독 또는 만성 약물을 필요로 하는 만성 통증 증후군이 있는 환자, 또는 해부학적 또는 절차상 블록 배치가 불가능한 환자는 제외됩니다.

동의한 환자는 외과의가 직접 촉진 및/또는 시각화를 통해 수술 중 또는 초음파 유도하에 마취과 의사에 의해 TAP 블록의 투여를 받도록 무작위 배정됩니다. 2차 무작위화는 양 팔의 1/4을 위약을 받도록 할당합니다. 치료 부문의 경우 에피네프린 1:200,000과 함께 마케인 0.25%가 환자의 체중(kg)과 동일한 부피(cc)로 전달됩니다. 위약에 배정된 사람들은 동등한 양의 식염수를 받게 됩니다. 모든 경우에 블록은 사건의 결론에 배치됩니다. 외과 의사의 경우 복부를 봉합하기 전, 마취의의 경우 피부 봉합 후 전신 마취에서 나오기 전.

부피는 양측으로 균등하게 분할되고 바늘과 주사기를 통해 배꼽 수준에서 직근의 경계에 대해 측면인 복횡근 평면으로 주입됩니다. 더 긴 xyphoid에서 치골 개복술 절개의 경우 주입량을 더 나누어 복벽에 상하로 주입하여 적절한 분포를 보장할 수 있습니다. 모든 경우에 주사는 복부 절개(들)의 봉합 직전 또는 봉합 직후, 마취에서 벗어나기 전 케이스 완료 후 전신 마취 하에 수행됩니다.

환자와 데이터 수집 직원은 약물 대 위약 및 투여 방법에 대해 눈이 멀게 됩니다.

수술 후 모든 그룹의 모든 환자는 정맥 케토롤락 및 아세트아미노펜, 메토클로프라미드, 조기 보행을 포함하는 표준 수술 후 ERAS 경로에 포함됩니다. 모든 환자는 정맥 주사 마약(모르핀, 히드로모르폰) 환자 제어 진통제(PCA) 및 PO 진통제인 아세트아미노펜, 이부프로펜, 옥시코돈을 포함한 표준 수술 후 진통제를 이용할 수 있습니다.