トラネキサム酸による慢性硬膜下血腫の手術予防 (TORCH)

1. 序文と理論的根拠 慢性硬膜下血腫 (cSDH) は、高齢者に頻繁に発生する神経疾患であり、日常の脳神経外科の診療でよく見られます。 それは、硬膜とくも膜の間に位置する、大部分が液化した古い血腫のカプセル化された大脳外のコレクションで構成されています。 元の少量の、そしてしばしば無症候性の出血は、多くの場合軽度の頭部外傷後の架橋静脈の破裂によって引き起こされます。 全身性脳萎縮、静脈脆弱性の増加、および抗凝固療法のより頻繁な使用により、高齢者は cSDH を発症するリスクが高くなります。

数週間の間、元の血腫は弱い新毛細血管からなる膜によってカプセル化され、そこから小さな出血が繰り返されます。 病態生理学的メカニズムは、硬膜下腔でのさらなる止血を阻害する元の小さな血腫のフィブリン分解生成物による局所止血の問題であると考えられています。 タンパク質含有量が高いため、水の浸透圧とともに、血腫が増殖します。 したがって、通常、cSDH が増殖して症状が現れるまでには数週間かかります。

徴候や症状は、脳組織の圧迫により発生します。 これらは、頭痛、ふらつき、認知障害、無関心、傾眠、発作、頻繁な転倒、うつ病など、一般化することができます. また、失語症、運動衰弱または感覚障害などの局所障害も、cSDH の症状である可能性があります。

cSDH の現在の発生率は、年間 15/100,000 と推定されています。 cSDH の患者数は、高齢者人口の継続的な増加と、抗凝固療法および抗凝集療法の使用の増加により、近い将来大幅に増加すると予想されます。 2030 年までに、発生率は年間 20/100,000 まで上昇すると予想され、したがって cSDH は成人で最も一般的な脳神経外科疾患になります。 オランダでは、これは毎年 3,600 人の新規患者にまで及びます。

治療 治療の選択肢は保存的および外科的です。 保存的治療は現在、神経学的悪化とフォローアップ画像での血腫の成長について患者を定期的に監視する待機とスキャンのポリシーで構成されています。 低リスク患者では、個々のリスク-ベネフィット評価と担当医師の裁量に基づいて、抗凝固療法と抗血小板療法を中止します。 患者の臨床状態が悪化した場合、血腫の外科的除去の適応が再評価されます。

保存的治療による cSDH の自然消退は、患者の約 2.5% で発生するため、比較的まれです。 オランダで cSDH と診断されたすべての患者のうち、約 50% は主に保守的な治療を受けています。 これらのうち、約 75% はまだ操作が必要です (独自のデータ)。 症状が深刻な場合や時間の経過とともに悪化する場合は、現在、血腫の外科的除去が指定された治療法です。 この療法は効果的な治療法ですが、生命を脅かすリスクも伴います。 これらの高齢の、しばしば虚弱な、複数の併存疾患を有する患者の場合、手術は将来の認知機能に重大なリスクを伴い、その結果、独立性を失う可能性があります。 1205 人の患者の大規模なシリーズでは、手術後の症状の再発は 9%、死亡率は 2%、好ましくない機能転帰は 22% でした。

転帰の測定 cSDH 患者の生活の質と機能転帰を評価する研究はほとんどありません。 修正されたランキン スケール (mRS) スコアは、通常、唯一の臨床転帰パラメーターです。 cSDH における生活の質に関する文献検索では、2 つの臨床研究しか見つかりませんでした。 1つ目は、術後のmRS、バーセル指数、および病気の影響プロファイルを結果の測定値として使用しました。 2 つ目は、術前および術後の Karnofsky Performance Score を使用しました。

トラネキサム酸 線維素溶解亢進は cSDH の液状化と拡大に関与していると考えられているため、手術の必要性を排除するために、線維素溶解をブロックする医薬品の選択肢が検討されてきました。 抗線維素溶解薬であるトラネキサム酸 (TXA) の使用は、これまでに 5 つの小規模なシリーズで報告されています。 最初のレトロスペクティブ シリーズでは、合計 21 人の患者が TXA で治療され、そのうち 3 人は一次バー ホール手術の後でした。 これらの 21 人の患者のいずれにおいても、追加の手術が必要でした。 2 つ目の 14 人の患者を対象とした前向きパイロット研究では、1 日あたり 650 mg の経口 TXA 治療中に、手術後に cSDH が 41% 減少し、90 日後に CT でさらに 91% の残存容量が減少したことが示されました (SD ) 90 (27) 日間持続し、再発、再拡張、または静脈血栓塞栓症を合併することはありません。 cSDH の手術後 1 か月間、1 日あたり 650mg の TXA で治療された 3 人の患者の症例報告シリーズである 3 番目の研究では、再発や血栓塞栓性合併症は見られませんでした。 4 つ目は、主に TXA で治療に成功した 1 人の患者の症例報告が最近発表され、最後に、アジアの記事の要約で、著者らは、TXA と組み合わせた日本の漢方薬であるゴレイサンの投与がcSDHの再発を防ぐ可能性。

これらの限られた、しかし有望なデータでは、cSDH の治療における TXA の役割に関して決定的な結論を下すことはできません。 したがって、TXA の有効性と安全性を評価する前向き研究が必要です。 現在、この質問に答えるために、2 つの前向き試験 (TRACS 研究と TRACE 研究) が実施されています。 最初の研究は、より大規模な第 III 相試験を計画するために必要な予備データを提供することを目的とした第 2b 相試験であり、抗凝固薬を使用している患者を除外しています。 これらの患者は cSDH 患者集団のかなりの部分を占めるため、TRACS 研究の結果をすべての cSDH 患者の将来のケアに当てはめるのは困難です。 2 つ目の研究 (TRACE) は無作為化された観察者盲検試験であり、cSDH 患者を手術後に TXA で治療することの価値を調査しています。 これは、一次治療が保存的である患者のみを含めることを計画している研究者の試験で提案されたものとは異なる患者集団です。 また、両方の試験は主要な放射線学的転帰パラメーターを使用して設定されているため、臨床的に関連する情報が不十分になる可能性があります。

この第 III 相試験は、cSDH の手術を防ぐために、cSDH の一次保存療法に加えて TXA の有効性と安全性を調査することを目的としています。 前述のように、全身麻酔下での外科的治療と最低2日間の入院は重大な罹患率と関連しているため、研究者は、手術を防ぐことで患者の生活の質の低下も防ぐことができると想定しています。 この試験は、cSDH患者の機能的転帰と生活の質を前向きに説明した最初の試験でもあります。 意識レベルが低下している患者さん、抗凝固薬や抗血小板薬を使用している患者さんなどが対象となるため、これらの患者さんも対象となります。