Ácido tranexâmico para prevenir a operação no hematoma subdural crônico (TORCH)

1. INTRODUÇÃO E FUNDAMENTAÇÃO O hematoma subdural crônico (CSDH) é uma doença neurológica de ocorrência frequente em idosos e comum na prática neurocirúrgica diária. Consiste em uma coleção encapsulada extracerebral de hematoma antigo, principalmente liquefeito, localizado entre a dura-máter e a aracnóide. A hemorragia original, pequena e muitas vezes assintomática, é causada pela ruptura de uma ponte venosa após um traumatismo craniano geralmente menor. Devido à atrofia cerebral generalizada, ao aumento da fragilidade venosa e ao uso mais frequente de terapia anticoagulante, os idosos têm maior risco de desenvolver um cDSc.

Durante várias semanas, o hematoma original é encapsulado por uma membrana constituída por neocapilares fracos de onde ocorrem pequenos sangramentos recorrentes. Acredita-se que o mecanismo fisiopatológico seja um problema na hemostasia local devido aos produtos de degradação da fibrina do pequeno hematoma original que inibem a hemostasia adicional no espaço subdural. Juntamente com uma retirada osmótica de água, devido ao seu alto teor de proteínas, isso resulta no crescimento do hematoma. Portanto, geralmente leva várias semanas para que o cDSC cresça e se torne sintomático.

Os sinais e sintomas surgem devido à compressão do tecido cerebral. Estes podem ser generalizados, como dores de cabeça, tonturas, distúrbios cognitivos, apatia, sonolência, convulsões, quedas frequentes e depressão. Também déficits focais, como disfasia, fraqueza motora ou distúrbios sensoriais, podem ser sintomas de um cSDH.

A incidência atual de cDSc é estimada em 15/100.000 por ano. Espera-se que o número de pacientes com cDSC aumente consideravelmente em um futuro próximo devido ao crescimento contínuo da população idosa e ao aumento do uso de anticoagulantes e terapia antiagregante. Até 2030, espera-se que a incidência suba para 20/100.000 por ano, tornando assim a cDSC a condição neurocirúrgica mais comum em adultos. Na Holanda, isso se resume a 3.600 novos pacientes a cada ano.

Tratamento As opções de tratamento são conservadoras e cirúrgicas. Atualmente, o tratamento conservador consiste em uma política de espera e varredura, na qual o paciente é monitorado regularmente quanto à deterioração neurológica e crescimento do hematoma nas imagens de acompanhamento. A anticoagulação e a terapia antiplaquetária são descontinuadas em pacientes de baixo risco, com base na avaliação risco-benefício individual e no critério do médico assistente. Se o quadro clínico do paciente piorar, a indicação de evacuação cirúrgica do hematoma é reavaliada.

A resolução espontânea da cDSC com tratamento conservador ocorre em aproximadamente 2,5% dos pacientes, sendo, portanto, relativamente rara. De todos os pacientes diagnosticados com cDSC na Holanda, cerca de 50% são tratados principalmente de forma conservadora. Destes, cerca de 75% ainda necessitam de operação (dados próprios). Se os sintomas forem graves ou piorarem com o tempo, a evacuação cirúrgica do hematoma é atualmente a terapia indicada. Esta terapia é um tratamento eficaz, mas também está associada a riscos de risco de vida. Nesses pacientes idosos, muitas vezes frágeis, com múltiplas comorbidades, a cirurgia apresenta riscos significativos para o funcionamento cognitivo futuro e, portanto, perda de independência. Em uma grande série de 1.205 pacientes, a recorrência sintomática após a cirurgia foi de 9%, a mortalidade de 2% e o resultado funcional desfavorável de 22%.

Medição do resultado Estudos que avaliam a qualidade de vida e o resultado funcional com pacientes com HSCD são escassos. A pontuação modificada da Escala de Rankin (mRS) é geralmente o único parâmetro de resultado clínico. Uma busca na literatura por qualidade de vida em DSCS resulta em apenas dois estudos clínicos. O primeiro usou o mRS pós-operatório, o Índice de Barthel e o Perfil de Impacto da Doença como medidas de resultado; o segundo utilizou um Karnofsky Performance Score pré e pós-operatório.

Ácido tranexâmico Como se acredita que a hiperfibrinólise desempenhe um papel na liquefação e aumento do cSDH, opções farmacêuticas para bloquear a fibrinólise foram exploradas em um esforço para eliminar a necessidade de cirurgia. O uso de ácido tranexâmico (TXA), um fármaco antifibrinolítico, foi relatado até o momento em cinco pequenas séries. Na primeira série retrospectiva, um total de 21 pacientes foram tratados com TXA, dos quais três após cirurgia primária de trepanação. Em nenhum desses 21 pacientes foi necessária cirurgia adicional. O segundo, um estudo piloto prospectivo em 14 pacientes, mostrou uma redução de 41% do cDSC após a cirurgia e uma redução adicional de 91% do volume residual na TC após 90 dias, durante o tratamento com TXA oral de 650 mg por dia, para uma média (DP ) duração de 90 (27) dias, sem recorrência, reexpansão ou qualquer complicação de tromboembolismo venoso. O terceiro estudo, uma série de relatos de casos de três pacientes tratados com TXA 650mg por dia durante um mês após a cirurgia para HSCD, não mostrou recorrências e complicações tromboembólicas. O quarto, um relato de caso de um paciente tratado com sucesso principalmente com TXA, foi publicado recentemente e, finalmente, no resumo de um artigo asiático, os autores concluem que a administração de Gorei-San, um medicamento herbal japonês Kampo, combinado com TXA tem o potencial para prevenir recorrências de cSDH.

Com esses dados limitados, porém promissores, nenhuma conclusão definitiva pode ser feita sobre o papel do TXA no tratamento do cDSc. Portanto, um estudo prospectivo avaliando a eficácia e segurança do TXA é necessário. Atualmente, dois estudos prospectivos (o estudo TRACS e o estudo TRACE estão sendo executados em um esforço para responder a essa pergunta. O primeiro estudo, um estudo de fase 2b com o objetivo de fornecer dados preliminares necessários para planejar um estudo maior de fase III, exclui pacientes em uso de anticoagulantes. Esses pacientes compreendem uma parcela significativa da população de pacientes cSDH e, portanto, será difícil extrapolar os resultados do estudo TRACS para o tratamento futuro de todos os pacientes cSDH. O segundo estudo (TRACE) é um estudo randomizado, com observação cega, que investiga o valor do tratamento de pacientes com HSCD com TXA após a cirurgia. Esta é uma população de pacientes diferente da proposta no estudo dos investigadores, no qual eles planejam incluir apenas pacientes nos quais o tratamento primário é conservador. Além disso, ambos os ensaios são configurados com um parâmetro de resultado radiológico primário e, portanto, fornecem informações clinicamente relevantes insuficientes.

Este estudo de fase III tem como objetivo investigar a eficácia e segurança do TXA como um complemento ao tratamento conservador primário de cDSC, em um esforço para prevenir a cirurgia para cSDH. Uma vez que o tratamento cirúrgico sob anestesia geral e uma internação hospitalar de no mínimo dois dias estão associados a morbidade significativa, conforme descrito anteriormente, os pesquisadores assumem que prevenir a cirurgia também evita a deterioração da qualidade de vida dos pacientes. Este estudo também é o primeiro a descrever o resultado funcional e a qualidade de vida de pacientes com HSCD de maneira prospectiva. Como a população-alvo compreende parcialmente pacientes com nível de consciência deprimido e pacientes em uso de anticoagulantes e antiplaquetários, esses grupos de pacientes também serão incluídos neste estudo.