氨甲环酸预防慢性硬膜下血肿手术 (TORCH)

1. 介绍和基本原理 慢性硬膜下血肿 (cSDH) 是老年人常见的神经系统疾病，在日常神经外科实践中很常见。 它由位于硬脑膜和蛛网膜之间的大部分液化旧血肿的脑外包裹集合组成。 最初的小出血，通常无症状，是由通常轻微的头部外伤后桥静脉破裂引起的。 由于全身性脑萎缩、静脉脆性增加以及更频繁地使用抗凝治疗，老年人患 cSDH 的风险更高。

在数周内，原始血肿被一层薄弱的新毛细血管组成的膜包裹，从那里发生反复的小出血。 病理生理机制被认为是局部止血的问题，因为原始小血肿的纤维蛋白降解产物抑制了硬膜下空间的进一步止血。 由于水的蛋白质含量高，再加上水的渗透作用，这会导致血肿的生长。 因此，cSDH 通常需要几周的时间才能生长并出现症状。

由于脑组织受压而出现体征和症状。 这些可以是全身性的，例如头痛、头晕、认知障碍、冷漠、嗜睡、癫痫发作、经常跌倒和抑郁。 局灶性缺陷，如语言障碍、运动无力或感觉障碍，也可能是 cSDH 的症状。

目前 cSDH 的发病率估计为每年 15/100,000。 由于老年人口的持续增长，以及抗凝和抗凝集治疗的使用增加，预计在不久的将来，cSDH 患者的数量将大幅增加。 到 2030 年，发病率预计将上升至每年 20/100,000，从而使 cSDH 成为成人最常见的神经外科疾病。 在荷兰，每年有 3,600 名新患者。

治疗 治疗选择包括保守治疗和手术治疗。 目前的保守治疗包括等待扫描政策，定期监测患者的神经功能恶化和后续影像学检查中血肿的增长。 根据个体风险-获益评估和主治医师的判断，低危患者应停止抗凝和抗血小板治疗。 如果患者的临床情况恶化，则重新评估手术清除血肿的指征。

大约 2.5% 的患者会通过保守治疗自发消退 cSDH，因此相对罕见。 在荷兰所有诊断为 cSDH 的患者中，约 50% 主要接受保守治疗。 其中，约 75% 仍需要手术（自己的数据）。 如果症状严重或随时间恶化，手术清除血肿是目前指定的治疗方法。 这种疗法是一种有效的治疗方法，但也存在危及生命的风险。 在这些年老体弱、患有多种合并症的患者中，手术会给未来的认知功能带来重大风险，因此会丧失独立性。 在一项包含 1205 名患者的大型系列研究中，术后有症状的复发率为 9%，死亡率为 2%，不良功能结果为 22%。

结果测量 评估 cSDH 患者生活质量和功能结果的研究很少。 改良 Rankin 量表 (mRS) 评分通常是唯一的临床结果参数。 对 cSDH 生活质量的文献检索仅得出两项临床研究。 第一个使用术后 mRS、Barthel 指数和疾病影响概况作为结果测量；第二个使用了术前和术后的卡诺夫斯基表现评分。

氨甲环酸 由于纤维蛋白溶解亢进被认为在 cSDH 的液化和增大中发挥作用，因此已经探索了阻断纤维蛋白溶解的药物选择，以努力消除手术的必要性。 迄今为止，已有五个小系列报道了抗纤维蛋白溶解药物氨甲环酸 (TXA) 的使用。 在第一个回顾性系列中，共有 21 名患者接受了 TXA 治疗，其中 3 名患者接受了初次钻孔手术。 在这 21 名患者中，没有一人需要额外的手术。 第二项是对 14 名患者进行的一项前瞻性初步研究，表明在每天口服 650 毫克 TXA 治疗期间，手术后 cSDH 减少了 41%，90 天后 CT 残留体积减少了 91%，平均 (SD ) 持续 90 (27) 天，无复发、再扩张或任何并发静脉血栓栓塞。 第三项研究是一项病例报告系列，涉及三名患者在 cSDH 手术后每天接受 650mg TXA 治疗一个月，结果显示没有复发和血栓栓塞并发症。 第四篇是最近发表的一篇主要用 TXA 成功治疗的患者的病例报告，最后，在一篇亚洲文章的摘要中，作者得出结论，日本草药汉方药物 Gorei-San 与 TXA 的联合给药具有预防 cSDH 复发的潜力。

由于这些有限但有希望的数据，无法就 TXA 在 cSDH 治疗中的作用得出明确的结论。 因此，需要一项前瞻性研究来评估 TXA 的有效性和安全性。 目前，正在进行两项前瞻性试验（TRACS 研究和 TRACE 研究）以努力回答这个问题。 第一项研究是一项 2b 期试验，旨在提供计划更大规模 III 期试验所需的初步数据，排除了使用抗凝剂的患者。 这些患者占 cSDH 患者群体的很大一部分，因此，TRACS 研究的结果将难以外推到所有 cSDH 患者的未来护理。 第二项研究 (TRACE) 是一项随机化、观察者双盲试验，旨在调查术后使用 TXA 治疗 cSDH 患者的价值。 这与研究者试验中提出的患者人群不同，他们计划在试验中仅纳入主要采用保守治疗的患者。 此外，两项试验均设置了主要放射学结果参数，因此可能无法提供足够的临床相关信息。

该 III 期试验旨在研究 TXA 作为 cSDH 主要保守治疗的补充疗法的有效性和安全性，以努力预防 cSDH 手术。 由于全身麻醉下的手术治疗和至少两天的住院时间与显着的发病率相关，如前所述，研究人员假设预防手术也可以防止患者生活质量的恶化。 该试验也是第一个以前瞻性方式描述 cSDH 患者的功能结果和生活质量的试验。 由于目标人群部分包括意识水平低下的患者，以及使用抗凝血剂和抗血小板药物的患者，因此这些患者群体也将被纳入本试验。