Ácido tranexámico para prevenir la operación en el hematoma subdural crónico (TORCH)

1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN El hematoma subdural crónico (cSDH) es una enfermedad neurológica frecuente en los ancianos y común en la práctica neuroquirúrgica diaria. Consiste en una colección extracerebral encapsulada de hematoma antiguo en su mayoría licuado, ubicado entre la duramadre y la aracnoides. La pequeña hemorragia original, ya menudo asintomática, es causada por la rotura de una vena puente después de un traumatismo craneal, a menudo menor. Debido a la atrofia cerebral generalizada, el aumento de la fragilidad venosa y el uso más frecuente de la terapia anticoagulante, las personas mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar un HSDc.

Durante varias semanas, el hematoma original es encapsulado por una membrana formada por neocapilares débiles a partir de los cuales se producen pequeños sangrados recurrentes. Se cree que el mecanismo fisiopatológico es un problema en la hemostasia local debido a los productos de degradación de fibrina del pequeño hematoma original que inhiben la hemostasia adicional en el espacio subdural. Junto con una extracción osmótica de agua, debido a su alto contenido en proteínas, esto da como resultado el crecimiento del hematoma. Por lo tanto, el cSDH suele tardar varias semanas en crecer y volverse sintomático.

Los signos y síntomas surgen debido a la compresión del tejido cerebral. Estos pueden ser generalizados, como dolores de cabeza, mareos, trastornos cognitivos, apatía, somnolencia, convulsiones, caídas frecuentes y depresión. También los déficits focales, como la disfasia, la debilidad motora o las alteraciones sensoriales, pueden ser síntomas de un cSDH.

La incidencia actual de cSDH se estima en 15/100.000 por año. Se espera que el número de pacientes con cSDH aumente considerablemente en un futuro próximo debido al crecimiento continuo de la población anciana y al aumento en el uso de anticoagulación y terapia antiagregación. Para 2030, se espera que la incidencia aumente hasta 20/100 000 por año, lo que convierte al SDcc en la afección neuroquirúrgica más común en adultos. En los Países Bajos, esto se reduce a 3600 nuevos pacientes cada año.

Tratamiento Las opciones de tratamiento son conservadoras y quirúrgicas. El tratamiento conservador actualmente consiste en una política de esperar y escanear en la que se monitorea regularmente al paciente para detectar deterioro neurológico y crecimiento del hematoma en las imágenes de seguimiento. La terapia anticoagulante y antiplaquetaria se suspende en pacientes de bajo riesgo, según la evaluación individual de riesgo-beneficio y la discreción del médico tratante. Si el estado clínico del paciente empeora, se reevalúa la indicación de evacuación quirúrgica del hematoma.

La resolución espontánea de cSDH con un tratamiento conservador ocurre en aproximadamente el 2,5% de los pacientes y, por lo tanto, es relativamente rara. De todos los pacientes diagnosticados con cSDH en los Países Bajos, alrededor del 50 % se trata principalmente de forma conservadora. De estos, alrededor del 75% todavía necesitan una operación (datos propios). Si los síntomas son graves o empeoran con el tiempo, la evacuación quirúrgica del hematoma es actualmente la terapia designada. Esta terapia es un tratamiento eficaz, pero también se asocia con riesgos potencialmente mortales. En estos pacientes ancianos, a menudo frágiles, con múltiples comorbilidades, la cirugía conlleva riesgos significativos para el funcionamiento cognitivo futuro y, por lo tanto, pérdida de independencia. En una gran serie de 1205 pacientes, la recurrencia sintomática después de la cirugía fue del 9 %, la mortalidad del 2 % y el resultado funcional desfavorable del 22 %.

Medición de resultados Son escasos los estudios que evalúan la calidad de vida y el resultado funcional con pacientes con HDSc. La puntuación de la escala de Rankin modificada (mRS) suele ser el único parámetro de resultado clínico. Una búsqueda bibliográfica sobre calidad de vida en cSDH da como resultado solo dos estudios clínicos. El primero utilizó el mRS postoperatorio, el índice de Barthel y el perfil de impacto de la enfermedad como medidas de resultado; el segundo utilizó una puntuación de rendimiento de Karnofsky pre y posoperatoria.

Ácido tranexámico Dado que se cree que la hiperfibrinólisis desempeña un papel en la licuefacción y el agrandamiento de la cSDH, se han explorado opciones farmacéuticas para bloquear la fibrinólisis en un esfuerzo por eliminar la necesidad de cirugía. El uso de ácido tranexámico (TXA), un fármaco antifibrinolítico, se ha informado hasta el momento en cinco series pequeñas. En la primera serie retrospectiva, un total de 21 pacientes fueron tratados con ATX, de los cuales tres tras cirugía primaria de trepanación. En ninguno de estos 21 pacientes fue necesaria una cirugía adicional. El segundo, un estudio piloto prospectivo en 14 pacientes, mostró una reducción del 41 % de la cSDH después de la cirugía y una reducción adicional del 91 % del volumen residual en la TC después de 90 días, durante el tratamiento con TXA oral de 650 mg por día, para una media (DE ) duración de 90 (27) días, sin recurrencia, reexpansión o cualquier tromboembolismo venoso complicado. El tercer estudio, una serie de informes de casos de tres pacientes tratados con 650 mg de TXA por día durante un mes después de la cirugía para cSDH, no mostró recurrencias ni complicaciones tromboembólicas. El cuarto, un informe de caso de un paciente tratado con éxito principalmente con TXA, se publicó recientemente y, finalmente, en el resumen de un artículo asiático, los autores concluyen que la administración de Gorei-San, un medicamento Kampo a base de hierbas japonés, combinado con TXA ha el potencial para prevenir recurrencias de cSDH.

Con estos datos limitados, aunque prometedores, no se puede llegar a una conclusión definitiva sobre el papel de TXA en el tratamiento de cSDH. Por lo tanto, se necesita un estudio prospectivo que evalúe la eficacia y seguridad de TXA. Actualmente, se están realizando dos ensayos prospectivos (el estudio TRACS y el estudio TRACE) en un esfuerzo por responder a esta pregunta. El primer estudio, un ensayo de fase 2b con el objetivo de proporcionar los datos preliminares necesarios para planificar un ensayo de fase III más grande, excluye a los pacientes que usan anticoagulantes. Estos pacientes comprenden una porción significativa de la población de pacientes con SDHc y, por lo tanto, los resultados del estudio TRACS serán difíciles de extrapolar a la atención futura de todos los pacientes con SDHc. El segundo estudio (TRACE) es un ensayo aleatorizado, ciego para el observador, que investiga el valor de tratar a los pacientes con TXA con SDHc después de la cirugía. Esta es una población de pacientes diferente a la propuesta en el ensayo de los investigadores, en el que planean incluir solo pacientes en los que el tratamiento primario es conservador. Además, ambos ensayos están configurados con un parámetro de resultado radiológico primario y, por lo tanto, posiblemente no proporcionen suficiente información clínicamente relevante.

Este ensayo de fase III tiene como objetivo investigar la eficacia y seguridad de TXA como una adición a un tratamiento conservador primario de cSDH, en un esfuerzo por prevenir la cirugía para cSDH. Dado que el tratamiento quirúrgico bajo anestesia general y un ingreso hospitalario de un mínimo de dos días se asocia con una morbilidad significativa, como se describió anteriormente, los investigadores asumen que la prevención de la cirugía también previene el deterioro de la calidad de vida de los pacientes. Este ensayo también es el primero en describir el resultado funcional y la calidad de vida de los pacientes con cSDH de manera prospectiva. Dado que la población diana comprende parcialmente pacientes con un nivel de conciencia deprimido y pacientes que utilizan anticoagulantes y antiplaquetarios, estos grupos de pacientes también se incluirán en este ensayo.