만성 경막하 혈종에서 수술을 예방하기 위한 Tranexamic Acid (TORCH)

1. 서론 및 근거 만성 경막하혈종(cSDH)은 노인에서 흔히 발생하는 신경계 질환으로 일상적인 신경외과 진료에서 흔히 발생한다. 이것은 경질막과 지주막 사이에 위치한 대부분 액화된 오래된 혈종의 뇌외 캡슐화된 집합체로 구성됩니다. 원래 작고 종종 무증상인 출혈은 종종 경미한 두부 외상 후 연결 정맥의 파열로 인해 발생합니다. 일반화된 대뇌 위축, 정맥 취약성 증가, 항응고 요법의 빈번한 사용으로 인해 노인은 cSDH가 발생할 위험이 더 높습니다.

몇 주 동안 원래의 혈종은 재발하는 작은 출혈이 발생하는 약한 신생혈관으로 구성된 막으로 캡슐화됩니다. 병태생리학적 기전은 경막하 공간에서 추가 지혈을 억제하는 원래의 작은 혈종의 섬유소 분해 생성물로 인해 국소 지혈에서 문제인 것으로 생각됩니다. 단백질 함량이 높기 때문에 물의 삼투압과 함께 이것은 혈종의 성장을 초래합니다. 따라서 cSDH가 자라서 증상이 나타나려면 보통 몇 주가 걸립니다.

뇌 조직의 압박으로 인해 징후와 증상이 나타납니다. 두통, 어찔어찔함, 인지 장애, 무관심, 기면, 발작, 잦은 넘어짐, 우울증 등이 일반화될 수 있습니다. 또한 실어장애, 운동 약화 또는 감각 장애와 같은 초점 결손이 cSDH의 증상일 수 있습니다.

cSDH의 현재 발병률은 연간 15/100,000으로 추정됩니다. cSDH 환자의 수는 노인 인구의 지속적인 증가와 항응고 및 항응집 요법의 사용 증가로 인해 가까운 장래에 상당히 증가할 것으로 예상됩니다. 2030년까지 발병률은 연간 20/100,000까지 증가할 것으로 예상되며, 따라서 cSDH는 성인에서 가장 흔한 신경외과 질환이 될 것입니다. 네덜란드에서는 매년 3,600명의 새로운 환자가 발생합니다.

치료 치료 옵션은 보수적이고 외과적입니다. 보존적 치료는 현재 후속 영상에서 신경학적 악화 및 혈종 성장에 대해 환자를 정기적으로 모니터링하는 대기 및 스캔 정책으로 구성됩니다. 항응고 및 항혈소판 요법은 개별 위험-이득 평가 및 치료 의사의 재량에 따라 저위험 환자에서 중단됩니다. 환자의 임상 상태가 악화되면 혈종의 외과 적 대피에 대한 적응증이 재평가됩니다.

보존적 치료로 cSDH의 자발적 해결은 환자의 약 2.5%에서 발생하므로 비교적 드뭅니다. 네덜란드에서 cSDH로 진단된 모든 환자 중 약 50%는 주로 보존적 치료를 받습니다. 이 중 약 75%는 여전히 작업(자체 데이터)이 필요합니다. 증상이 심각하거나 시간이 지남에 따라 악화되는 경우 혈종의 외과적 배출이 현재 지정된 치료법입니다. 이 요법은 효과적인 치료법이지만 생명을 위협하는 위험과도 관련이 있습니다. 이러한 고령의 종종 허약한 복합이환 환자의 경우 수술은 미래의 인지 기능에 상당한 위험을 초래하여 독립성을 상실하게 됩니다. 1,205명의 대규모 환자에서 수술 후 증상 재발은 9%, 사망률은 2%, 좋지 않은 기능적 결과는 22%였습니다.

결과 측정 cSDH 환자의 삶의 질과 기능적 결과를 평가하는 연구는 거의 없습니다. mRS(modified Rankin Scale) 점수는 일반적으로 유일한 임상 결과 매개변수입니다. cSDH의 삶의 질에 대한 문헌 검색 결과는 단 2건의 임상 연구입니다. 첫 번째는 수술 후 mRS, Barthel Index 및 Sickness Impact Profile을 결과 측정으로 사용했습니다. 두 번째는 수술 전 및 수술 후 Karnofsky 성능 점수를 사용했습니다.

트라넥삼산 과섬유소용해가 cSDH의 액화 및 확대에 역할을 하는 것으로 생각되므로, 섬유소용해를 차단하는 약제학적 옵션이 수술의 필요성을 제거하기 위한 노력으로 탐색되었습니다. 항섬유소 용해제인 트라넥삼산(TXA)의 사용은 지금까지 5개의 작은 시리즈로 보고되었습니다. 첫 번째 후향적 시리즈에서 총 21명의 환자가 TXA로 치료를 받았고 그 중 3명은 1차 천공 수술 후였습니다. 이 21명의 환자 중 어느 누구도 추가 수술이 필요하지 않았습니다. 두 번째, 14명의 환자를 대상으로 한 전향적 파일럿 연구에서는 수술 후 cSDH가 41% 감소했으며, 평균(SD ) 90(27)일의 지속 기간, 재발, 재확장 또는 복잡한 정맥 혈전색전증 없음. cSDH 수술 후 1개월 동안 매일 650mg TXA로 치료받은 3명의 환자에 대한 사례 보고 시리즈인 세 번째 연구에서는 재발 및 혈전 색전증 합병증이 나타나지 않았습니다. 네 번째는 TXA로 1차적으로 성공적으로 치료한 한 환자의 사례 보고서가 최근에 발표되었으며, 마지막으로 아시아 논문의 초록에서 저자는 TXA와 병용한 한약재인 오령산의 투여가 다음과 같은 결론을 내렸습니다. cSDH의 재발을 방지할 수 있는 가능성.

제한적이지만 유망한 데이터로 cSDH 치료에서 TXA의 역할에 관한 결정적인 결론을 내릴 수 없습니다. 따라서 TXA의 효능과 안전성을 평가하는 전향적 연구가 필요하다. 현재 이 질문에 답하기 위해 두 가지 전향적 시험(TRACS 연구 및 TRACE 연구가 진행 중입니다. 첫 번째 연구인 2b상 시험은 더 큰 규모의 3상 시험을 계획하는 데 필요한 예비 데이터를 제공하기 위한 목적으로 항응고제를 사용하는 환자를 제외합니다. 이 환자들은 cSDH 환자 인구의 상당 부분을 차지하므로 TRACS 연구의 결과를 모든 cSDH 환자의 향후 치료에 외삽하기는 어려울 것입니다. 두 번째 연구(TRACE)는 수술 후 cSDH 환자의 TXA 치료 가치를 조사하는 무작위 관찰자 맹검 시험입니다. 이는 1차 치료가 보존적인 환자만 포함할 계획인 연구자의 시험에서 제안된 것과는 다른 환자 집단입니다. 또한 두 임상시험 모두 일차 방사선학적 결과 매개변수로 설정되어 있으므로 임상적으로 관련된 정보가 충분하지 않을 수 있습니다.

이 3상 시험은 cSDH의 수술을 예방하기 위한 노력의 일환으로 cSDH의 1차 보존적 치료에 추가하여 TXA의 효능과 안전성을 조사하는 것을 목표로 합니다. 전신마취 하의 외과적 치료와 최소 2일의 입원은 상당한 이환율과 관련이 있기 때문에 연구자들은 수술을 예방하는 것이 환자의 삶의 질 저하를 예방하는 것이라고 가정합니다. 이 시험은 또한 cSDH 환자의 기능적 결과와 삶의 질을 전향적 방식으로 설명하는 첫 번째 시도입니다. 대상 인구가 부분적으로 의식 수준이 저하된 환자와 항응고제 및 항혈소판제를 사용하는 환자로 구성되어 있기 때문에 이러한 환자 그룹도 이 시험에 포함됩니다.