Kyselina tranexamová k prevenci operace u chronického subdurálního hematomu (TORCH)

1. ÚVOD A ODŮVODNĚNÍ Chronický subdurální hematom (cSDH) je často se vyskytující neurologické onemocnění seniorů a běžné v každodenní neurochirurgické praxi. Skládá se z extracerebrálního zapouzdřeného souboru většinou zkapalněného starého hematomu, který se nachází mezi tvrdou plenou a arachnoideou. Původní malé a často asymptomatické krvácení je způsobeno rupturou přemosťující žíly po, často drobném, úrazu hlavy. Kvůli generalizované mozkové atrofii, zvýšené žilní fragilitě a častějšímu používání antikoagulační léčby jsou starší lidé více ohroženi rozvojem cSDH.

Původní hematom je během několika týdnů opouzdřen membránou sestávající ze slabých neokapilár, odkud dochází k opakovaným drobným krvácením. Patofyziologický mechanismus je považován za problém lokální hemostázy v důsledku produktů degradace fibrinu původního malého hematomu, které inhibují další hemostázu v subdurálním prostoru. Spolu s osmotickým čerpáním vody, díky vysokému obsahu bílkovin, dochází k růstu hematomu. Proto obvykle trvá několik týdnů, než cSDH vyroste a stane se symptomatickým.

Známky a symptomy vznikají v důsledku stlačení mozkové tkáně. Ty mohou být generalizované, jako jsou bolesti hlavy, točení hlavy, kognitivní poruchy, apatie, ospalost, záchvaty, časté pády a deprese. Také fokální deficity, jako je dysfázie, motorická slabost nebo senzorické poruchy, mohou být příznaky cSDH.

Současný výskyt cSDH se odhaduje na 15/100 000 ročně. Očekává se, že počet pacientů s cSDH se v blízké budoucnosti značně zvýší v důsledku pokračujícího růstu starší populace a nárůstu používání antikoagulační a antiagregační terapie. Očekává se, že do roku 2030 se incidence zvýší až na 20/100 000 za rok, čímž se cSDH stane nejčastějším neurochirurgickým stavem u dospělých. V Nizozemsku to každý rok klesá na 3 600 nových pacientů.

Léčba Možnosti léčby jsou konzervativní a chirurgické. Konzervativní léčba v současnosti spočívá v politice čekání a skenování, kdy je pacient pravidelně sledován na neurologické zhoršení a růst hematomu na kontrolních zobrazovacích vyšetřeních. Antikoagulační a protidestičková léčba je u pacientů s nízkým rizikem vysazena na základě individuálního posouzení rizika a přínosu a zvážení ošetřujícího lékaře. Při zhoršení klinického stavu pacienta se přehodnocuje indikace k chirurgické evakuaci hematomu.

Spontánní vymizení cSDH při konzervativní léčbě se vyskytuje přibližně u 2,5 % pacientů, a je tedy poměrně vzácné. Ze všech pacientů s diagnózou cSDH v Nizozemsku je asi 50 % primárně léčeno konzervativně. Z toho asi 75 % ještě potřebuje operaci (vlastní data). Pokud jsou příznaky závažné nebo se časem zhoršují, je v současné době určenou terapií chirurgická evakuace hematomu. Tato terapie je účinnou léčbou, ale je také spojena s život ohrožujícími riziky. U těchto starých, často křehkých pacientů s multikomorbiditou přichází operace s významnými riziky pro budoucí kognitivní funkce, a tedy ztrátu nezávislosti. Ve velké sérii 1205 pacientů byla symptomatická recidiva po operaci 9 %, mortalita 2 % a nepříznivý funkční výsledek 22 %.

Měření výsledků Studie hodnotící kvalitu života a funkční výsledky u pacientů s cSDH jsou vzácné. Modifikované skóre Rankinovy ​​škály (mRS) je obvykle jediným klinickým výsledným parametrem. Literární pátrání po kvalitě života u cSDH vede pouze ke dvěma klinickým studiím. První z nich použila jako výstupní měření pooperační mRS, Barthelův index a profil dopadu nemoci; druhý použil předoperační a pooperační skóre Karnofského výkonnosti.

Kyselina tranexamová Protože se předpokládá, že hyperfibrinolýza hraje roli při zkapalňování a zvětšování cSDH, byly zkoumány farmaceutické možnosti blokování fibrinolýzy ve snaze eliminovat nutnost chirurgického zákroku. Použití kyseliny tranexamové (TXA), antifibrinolytika, bylo dosud popsáno v pěti malých sériích. V první retrospektivní sérii bylo TXA léčeno celkem 21 pacientů, z toho tři po primární operaci otřepů. U žádného z těchto 21 pacientů nebyla nutná další operace. Druhá, prospektivní pilotní studie u 14 pacientů, ukázala 41% snížení cSDH po operaci a další 91% snížení reziduálního objemu na CT po 90 dnech, během perorální léčby TXA 650 mg denně, v průměru (SD ) trvání 90 (27) dnů, bez recidivy, opětovné expanze nebo jakýchkoli komplikujících žilních tromboembolismů. Třetí studie, série kazuistik tří pacientů léčených 650 mg TXA denně po dobu jednoho měsíce po operaci cSDH, neprokázala žádné recidivy a tromboembolické komplikace. Čtvrtá, kazuistika jednoho pacienta úspěšně léčeného primárně TXA, byla nedávno publikována a konečně v abstraktu asijského článku autoři docházejí k závěru, že podávání Gorei-San, japonského bylinného léku Kampo, v kombinaci s TXA potenciál zabránit recidivám cSDH.

S těmito omezenými, jakkoli slibnými údaji nelze učinit žádný definitivní závěr ohledně role TXA v léčbě cSDH. Proto je zapotřebí prospektivní studie hodnotící účinnost a bezpečnost TXA. V současné době probíhají dvě prospektivní studie (studie TRACS a studie TRACE ve snaze odpovědět na tuto otázku. První studie, studie fáze 2b s cílem poskytnout předběžná data potřebná k plánování větší studie fáze III, vylučuje pacienty užívající antikoagulancia. Tito pacienti tvoří významnou část populace pacientů s cSDH, a proto bude obtížné extrapolovat výsledky studie TRACS na budoucí péči o všechny pacienty s cSDH. Druhá studie (TRACE) je randomizovaná studie zaslepená pozorovatelem, která zkoumá hodnotu léčby pacientů s cSDH pomocí TXA po operaci. Jedná se o jinou populaci pacientů, než jaká byla navržena ve studii zkoušejících, do níž plánují zahrnout pouze pacienty, u kterých je primární léčba konzervativní. Obě studie jsou také nastaveny s primárním radiologickým výsledným parametrem, a proto potenciálně neposkytují dostatečné klinicky relevantní informace.

Tato studie fáze III si klade za cíl prozkoumat účinnost a bezpečnost TXA jako přídavku k primární konzervativní léčbě cSDH ve snaze předejít operaci cSDH. Vzhledem k tomu, že chirurgická léčba v celkové anestezii a hospitalizace v délce minimálně dvou dnů je spojena s významnou morbiditou, jak bylo popsáno výše, vyšetřovatelé předpokládají, že prevence chirurgického zákroku také zabraňuje zhoršování kvality života pacientů. Tato studie je také první v prospektivním popisu funkčního výsledku a kvality života pacientů s cSDH. Vzhledem k tomu, že cílová populace částečně zahrnuje pacienty se sníženou úrovní vědomí a pacienty užívající antikoagulancia a antiagregancia, budou do této studie zahrnuty i tyto skupiny pacientů.