Транексамовая кислота для предотвращения операции при хронической субдуральной гематоме (TORCH)

1. ВВЕДЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ Хроническая субдуральная гематома (ХСДГ) — часто встречающееся неврологическое заболевание пожилых людей, распространенное в повседневной нейрохирургической практике. Он состоит из экстрацеребрального инкапсулированного скопления преимущественно разжиженной старой гематомы, расположенной между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой. Первоначальное небольшое и часто бессимптомное кровотечение вызывается разрывом мостиковой вены после, часто незначительной, травмы головы. Из-за генерализованной церебральной атрофии, повышенной ломкости вен и более частого применения антикоагулянтной терапии пожилые люди более подвержены риску развития ХСДГ.

В течение нескольких недель исходная гематома инкапсулируется оболочкой, состоящей из слабых неокапилляров, откуда возникают рецидивирующие небольшие кровотечения. Считается, что патофизиологический механизм представляет собой проблему местного гемостаза из-за продуктов деградации фибрина исходной небольшой гематомы, которые препятствуют дальнейшему гемостазу в субдуральном пространстве. Вместе с осмотическим притяжением воды из-за высокого содержания в ней белка это приводит к росту гематомы. Поэтому обычно требуется несколько недель, чтобы cSDH разрослась и стала симптоматической.

Признаки и симптомы возникают из-за сдавления мозговой ткани. Они могут быть генерализованными, такими как головные боли, головокружение, когнитивные расстройства, апатия, сонливость, судороги, частые падения и депрессия. Также симптомами cSDH могут быть очаговые дефициты, такие как дисфазия, двигательная слабость или сенсорные нарушения.

Текущая заболеваемость cSDH оценивается в 15/100 000 в год. Ожидается, что в ближайшем будущем число пациентов с ХСДГ значительно возрастет из-за продолжающегося роста пожилого населения и увеличения использования антикоагулянтной и антиагрегационной терапии. Ожидается, что к 2030 году заболеваемость вырастет до 20/100 000 в год, что сделает хСДГ наиболее распространенным нейрохирургическим заболеванием у взрослых. В Нидерландах ежегодно регистрируется 3600 новых пациентов.

Лечение Варианты лечения – консервативные и хирургические. Консервативное лечение в настоящее время состоит из политики ожидания и сканирования, при которой пациент регулярно контролируется на предмет неврологического ухудшения и роста гематомы при последующей визуализации. Антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия прекращается у пациентов с низким риском на основании индивидуальной оценки соотношения риска и пользы и по усмотрению лечащего врача. При ухудшении клинического состояния больного повторно оценивают показания к хирургической эвакуации гематомы.

Спонтанное разрешение ХСДГ при консервативном лечении происходит примерно у 2,5% пациентов и поэтому встречается относительно редко. Из всех пациентов с диагнозом cSDH в Нидерландах около 50% в основном лечатся консервативно. Из них около 75% все еще нуждаются в операции (собственные данные). Если симптомы серьезные или ухудшаются со временем, хирургическое удаление гематомы в настоящее время является назначенной терапией. Эта терапия является эффективным лечением, но также связана с опасными для жизни рисками. У этих старых, часто ослабленных пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями операция сопряжена со значительным риском для будущего когнитивного функционирования и, следовательно, потери независимости. В большой серии из 1205 пациентов симптоматический рецидив после операции составил 9%, летальность 2% и неблагоприятный функциональный исход 22%.

Измерение результатов Исследования, оценивающие качество жизни и функциональные результаты у пациентов с cSDH, немногочисленны. Оценка по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) обычно является единственным параметром клинического исхода. Поиск литературы по качеству жизни при cSDH приводит только к двум клиническим исследованиям. Первый использовал послеоперационный mRS, индекс Бартеля и профиль воздействия болезни в качестве показателей результатов; во втором использовалась пред- и послеоперационная оценка эффективности Карновского.

Транексамовая кислота Поскольку считается, что гиперфибринолиз играет роль в разжижении и увеличении cSDH, были изучены фармацевтические варианты блокирования фибринолиза с целью устранения необходимости в хирургическом вмешательстве. О применении транексамовой кислоты (ТХА), антифибринолитического препарата, сообщалось в пяти небольших сериях. В первой ретроспективной серии TXA лечили в общей сложности 21 пациент, из которых трое после первичной хирургии фрезевого отверстия. Ни у одного из этих 21 пациентов дополнительная операция не потребовалась. Второе, проспективное пилотное исследование с участием 14 пациентов, показало снижение cSDH на 41% после операции и дополнительное уменьшение остаточного объема на 91% по данным КТ через 90 дней при пероральном лечении TXA в дозе 650 мг в день для среднего (SD ) продолжительность 90 (27) дней, без рецидивов, реэкспансии или каких-либо осложняющих венозных тромбоэмболий. Третье исследование, серия сообщений о трех пациентах, получавших 650 мг TXA в день в течение одного месяца после операции по поводу cSDH, не показало рецидивов и тромбоэмболических осложнений. В четвертом случае был недавно опубликован случай одного пациента, успешно пролеченного в первую очередь с помощью TXA, и, наконец, в аннотации к азиатской статье авторы заключают, что прием Gorei-San, японского травяного лекарства Кампо, в сочетании с TXA потенциал для предотвращения рецидивов cSDH.

На основании этих ограниченных, но многообещающих данных невозможно сделать окончательный вывод о роли TXA в лечении cSDH. Поэтому необходимо проспективное исследование по оценке эффективности и безопасности ТХА. В настоящее время проводятся два проспективных исследования (исследование TRACS и исследование TRACE), чтобы ответить на этот вопрос. Первое исследование фазы 2b с целью получения предварительных данных, необходимых для планирования более крупного исследования фазы III, исключает пациентов, принимающих антикоагулянты. Эти пациенты составляют значительную часть популяции пациентов с cSDH, и поэтому результаты исследования TRACS будет трудно экстраполировать на будущее лечение всех пациентов с cSDH. Второе исследование (TRACE) представляет собой рандомизированное слепое исследование, в котором изучается ценность лечения пациентов с cSDH с помощью TXA после операции. Это другая популяция пациентов, чем предполагалось в исследовании исследователей, в которое они планируют включить только пациентов, у которых основное лечение является консервативным. Кроме того, оба испытания настроены на первичный радиологический параметр исхода и, следовательно, могут предоставить недостаточную клинически значимую информацию.

Это исследование фазы III направлено на изучение эффективности и безопасности TXA в качестве дополнения к первичному консервативному лечению cSDH с целью предотвращения хирургического вмешательства по поводу cSDH. Поскольку хирургическое лечение под общей анестезией и госпитализация минимум на два дня связаны со значительной заболеваемостью, как описано ранее, исследователи предполагают, что предотвращение операции также предотвращает ухудшение качества жизни пациентов. Это исследование также является первым в проспективном описании функционального исхода и качества жизни пациентов с cSDH. Поскольку целевая популяция частично включает пациентов с угнетенным уровнем сознания, а также пациентов, принимающих антикоагулянты и антиагреганты, эти группы пациентов также будут включены в данное исследование.