フレイルのある高齢の入院患者の薬の使用を改善するための薬剤師主導の介入：薬物負荷指数

高齢者におけるポリファーマシーおよび不適切な薬物使用は一般的であり、薬物有害反応、転倒、入院、生活の質の低下および死亡率を含む多くの害に関連しています。 抗コリン作用および鎮静作用のある薬物については特に懸念があります。高齢者は、薬物動態 (薬物への曝露の増加) および薬力学 (効果に対する感受性の増加) の変化により、これらの薬剤の副作用に敏感になる場合があります。

フレイルは、複数の身体システムの機能が累積的に低下した状態です。 虚弱な個人は、外部ストレッサーに対して脆弱であり、回復する能力が低くなります。そのため、薬物関連の害のリスクが高くなります。

抗コリン薬は、アレルギー性鼻炎、尿失禁、吐き気/嘔吐などのさまざまな症状に使用されます。 いくつかの一般的な抗うつ薬を含む他の薬も、その有効性の中心ではない場合でも、抗コリン作用を持っています. 鎮静剤は、不眠症や不安を治療するために短期間使用されることがありますが、多くの薬は意図しない副作用として鎮静を引き起こします. これらの薬剤には治療効果がありますが、高齢者での使用は、身体機能や認知機能の制限として現れる複数の副作用に関連しています。さらに、これらの薬剤の利点が減少または制限される場合があります。 全体として、複数の罹患率とポリファーマシーを持つ高齢者では、虚弱な個人の間で増幅される可能性のある抗コリン薬と鎮静薬の使用に関連する利益の減少とリスクの増加の図があります.

薬物負荷指数 (DBI) は、身体機能および認知機能への影響を判断するために、抗コリン薬および鎮静薬への暴露を測定するために開発された証拠に基づくリスク評価ツールです。 DBI スコアは、身体機能の低下、生活の質の低下、虚弱、転倒、再入院といくつかの横断的研究で関連付けられています。 認知と死亡率は、いくつかの横断的研究で DBI スコアの影響を受けることがわかっていますが、他の研究ではそうではありません。 縦断的研究では、DBI の増加は、5 年間にわたる身体機能の低下、遅延記憶能力の低下、医師の診察および死亡率の増加と独立して関連していることがわかっています。 これらの結果は、複数の国 (オーストラリア、カナダ、フィンランド、オランダ、ニュージーランド、英国、および米国) にわたる 20 の異なる研究を表し、可能であれば個人の DBI スコアを下げるための実質的な議論を提供します。

抗コリン薬および鎮静薬に関連するリスクの知識にもかかわらず、それらの使用は、高齢者の約 20 ～ 80% でこれらの薬剤の 1 つまたは複数の使用を示す研究で比較的一般的です。 心配なことに、それらの使用は、薬物使用による害のさらなるリスクにさらされている虚弱な高齢者でもより一般的である可能性があります. Nova Scotia Health Authority (NSHA) 内で実施された州ベースの有病率調査では、急性期治療に入院した患者のベンゾジアゼピン使用の全体的な有病率は 35% であることがわかりました。

DBI は、薬物関連の害のリスクが高い高齢者を特定し、処方解除に適した薬物を特定するための革新的なツールとして提案されました。 DBI Calculator© は、DBI スコアを自動的に計算し、投薬計画を改善するための提案を含む詳細なレポートを作成するために開発および検証されました。 最近の評価では、DBI Calculator© は 80% の薬剤師によって有用であると考えられていました。 最近、このツールを使用した薬剤師主導の介入のランダム化比較試験が、オーストラリアの大規模教育病院で実施されました。 予備分析では、通常のケアグループと比較して、介入を受けた高齢の入院患者の多くがDBIスコアが低下したことがわかりました。 さらに、介入群では入院中の新薬の有害反応が少なくなり、臨床転帰の改善が見られました。

薬の使用を最適化し、処方箋を撤回して潜在的に有害な薬への曝露を減らすことで、虚弱な高齢者の転帰が改善される可能性があります。 それでも、潜在的に有害な薬の認識の欠如や臨床医の限られた時間など、処方解除には多くの障壁があります。

入院は、制御された環境で短期間のモニタリングを実施できる学際的なチームへのアクセスがあるため、処方解除を開始するためのユニークな機会を提供します。 学際的な病院チームの投薬専門家としての薬剤師は、入院中の高齢者の投薬計画を評価する態勢が整っています。 そのため、彼らは処方解除（不適切な投薬の監督下での中止）を含む、投薬の最適化戦略を導くことができます。 NSHA 内では、処方解除の推奨事項を含む投薬の見直しと最適化は、臨床薬剤師の役割の一部です。 入院中の多くの高齢患者は大量の薬を処方されているため、DBI Calculator© などのツールは、薬剤師が処方薬の処方箋を撤回するのに役立ちます。

DBI Calculator©の実装を調査するために、さらに作業が必要であり、虚弱な高齢者と頑丈な高齢者、および性別を超えて変数の影響があるかどうか.

仮説と研究課題 仮説：DBI Calculator©を利用した病棟ベースの薬剤師主導の介入の実施は、投薬の最適化、DBIの減少、虚弱および虚弱でない高齢者の健康転帰の改善につながります。

研究課題は次のとおりです。

1. DBI Calculator© を薬剤師の投薬最適化活動に統合すると、以下にどのような影響がありますか?

   1. 入院中および退院後 3 か月での薬物使用の質の変化 (DBI スコアと薬物の変化によって測定)
   2. 入院中および退院後 3 か月の臨床転帰（副作用、再入院、死亡率を含む）？
2. 個人の特性（虚弱状態と性別）および/または介入の設定（つまり、 異なる病棟および/または病院の特性)？
3. 入院中の薬剤師主導の投薬最適化活動への電子ツール DBI Calculator© の実装に対する障壁と実現要因は何ですか?
4. 介入の費用対効果は？

全体的な目標と目的 このプロジェクトの目標は、入院中の薬物使用を最適化することにより、虚弱な高齢者の健康と生活の質を改善することです。

この調査の目的は次のとおりです。

1. DBI Calculator© をカナダの状況に適応させる
2. 病院での DBI Calculator© の実装の実現可能性を説明してください。
3. 薬の使用に関する介入の実施の結果と、虚弱で丈夫な高齢の入院患者の臨床結果を評価します。
4. 実施の成功に影響を与えることによって、または個人の生物学的メカニズムを通じて、結果に直接的および間接的に影響を与える可能性のある調整要因（決定要因）を決定します（論理モデルに示されています.

これらの目標を達成することで、投薬の最適化活動を通じて虚弱な高齢者をケアする能力が向上します。 助成金知識翻訳の目標の終了には、ノバスコシア州とカナダ全体でこのツールのより広範な実装の意識を高め、検討を促進することが含まれます。

参加者数 定量調査：50名/病棟 総病棟数：4 全サイトの総参加者数：200名

参加者の識別 介入参加者 病棟に入院した新しい患者は、病棟看護師または病棟薬剤師によって適格性についてスクリーニングされます。 資格のある可能性のある人は、資格を確認する研究チームのメンバーから連絡を受けることに同意するよう求められます。

インフォームド コンセント プロセス: 研究に関する情報は、研究チームのメンバーによって潜在的な参加者に提供され、参加を検討し、必要に応じて同意する前に家族/友人/介護者と話す時間が与えられます。

病棟の薬剤師は、患者が提供された情報を理解する能力があるかどうかを判断します (研究チームのメンバーが同意を求める前に)。 彼らが有能である場合、強制することなく、書面によるインフォームドコンセントを提供するよう求められます。 彼らが同意する資格がない場合は、可能であれば、代わりの意思決定者から自発的なインフォームド コンセントが求められます。 能力がなく、同意を提供する責任者がいない人は、包含基準を満たさず、研究に参加するために募集されません.

研究計画 研究タイプ このプロジェクトは、介入前の対照コホートを用いた前向き介入実施研究です。混合方法を使用して、実装の成功とモデレーターを調査します。

具体的には、次のもので構成されます。

• レトロスペクティブ研究 (NB: 研究全体のこの部分の倫理は別途求められており、既に承認されています。ファイル番号 1023666)。
• 介入前/介入後
• 複数ケーススタディ（介入前後のサブスタディ）

介入前/介入後の方法は、介入の結果を決定し、実装を調査するための実用的な方法として選択されました。 さらに、この方法は、汚染バイアスを最小限に抑えるために選択されました。

研究の実用的な性質により、参加者、研究者、および介入を実施する人々は、介入に対して盲目になることはありません。

介入 電子ツール (DBI Calculator©) を使用した薬剤師主導の投薬最適化介入。 DBI Calculator は、投薬調整リストからスコアを計算する臨床ツールです。

DBI レポートは病棟の薬剤師によって作成され、薬剤師は (レポートを使用して) 推奨事項について医療チームおよび参加者/家族と話し合います。 DBI レポートには以下が含まれます。

1. 入院時の参加者の薬の完全なリスト（つまり、 入院前に地域で処方/服用されたもの - 通常のケアの一環として実施された可能な限り最良の薬歴を取得した後に薬剤師によって入力されたもの)
2. 鎮静剤および抗コリン薬への暴露に基づく、患者への潜在的なリスクの要約を含む個人の DBI スコア
3. DBI スコアに寄与する薬剤 (鎮静作用および抗コリン作用のある薬剤) は、処方解除に適している可能性があるとして強調表示されます。
4. 薬剤師と医療チームが投薬の変更の可能性についてメモを取るためのスペース DBI レポートのコピーが進行中のメモに置かれ、薬剤師は推奨事項を文書化します。 これらの推奨事項および医療チームと参加者/家族との間のさらなる話し合いにより、滞在中に参加者の薬に変更が加えられる場合があります。 変更に関するすべての決定は、通常のケアで行われるように、医療チームによって適切と見なされるように行われます。 DBI Calculator© は、薬剤師が潜在的に問題のある医薬品を確認して特定するためのツールを提供し、コミュニケーションおよび文書化の方法としても機能します (つまり、ケアや治療を指示するものではありませんが、十分な情報に基づいた決定を下したい臨床医にガイダンスを提供することができます)。

退院時に 2 番目の DBI レポートが作成され、入院中に加えられた変更が示されます。これは進捗ノートに記載されます。 このレポートのコピー（変更の理由を含む）と追加の推奨事項が、参加者のプライマリケア提供者に提供され、将来の薬の変更の可能性と監視の必要性（病院で行われた変更に基づく）が説明されます。 たとえば、参加者が入院中に薬の量を減らし、さらに減量または中止するつもりだった場合 (入院中に完了できなかった場合)、これは通常のかかりつけの医師に伝えられます。 さらに、どのような変更が行われたかについての口頭での教育と自己監視（必要に応じて）を含む、参加者/家族に提供されるレポートの消費者向けバージョン。

研究場所

介入は、さまざまな設定/コンテキストを表すために意図的に選択された 4 つの病棟で調査されています。

1. Geriatric Assessment Unit, Central Zone, Halifax Infirmary, NSHA: 大規模な三次医療センター、都会の環境
2. 一般外科病棟、セントラル ゾーン、ビクトリア総合病院、NSHA: 大規模な三次医療センター、都会の環境
3. 混合一般内科および外科病棟、セントラル ゾーン、ハンツ コミュニティ病院、NSHA: 小さなコミュニティ病院、田舎の設定
4. 混合一般内科および外科病棟、セントラル ゾーン、ダートマス総合病院、NSHA: 小規模な地域病院、郊外の設定
5. 整形外科病棟、セントラル ゾーン、ハリファックス診療所、NSHA: 大規模な三次医療センター、都会の環境

データ収集 参加者は募集され、入院中の適切な時間 (および医療チームのメンバーに見られていないとき) にベースライン データが収集されます。 ベースライン データを収集するための参加者とのインタビューには、約 20 ～ 30 分かかると予想されます。 薬剤師とのやり取りに費やす時間は、定期的な臨床ケアの一部です。

3 か月のフォローアップでは、参加者の医療記録番号 (MRN) が健康記録に付与され、サブ調査員 (MD) によって作成およびアクセスされる電子キューが提供されます。 クリニカル ポータルおよび HPF データベースは、退院後 3 か月までの救急外来受診と再入院を決定するために使用されます。 国勢調査データは、参加者が死亡しているかどうかを判断するために使用されます。 Health Data NS を介した医薬品情報システム (DIS) にアクセスして、医薬品識別番号 (DIN) と、参加者が NS の任意の薬局で記入した DBI 医薬品に対応する用量を特定します (オーバーザ-コミュニティ薬局チームのメンバーによってプロフィールに明示的に記録されていない限り、カウンター薬）。 これは、退院後 3 か月の DBI スコアと介入の持続性を判断するために実施されます。 これらの調査結果の正確性は、介入グループから無作為に選択された 10% の参加者のフォローアップ電話によって検証されます。

サブスタディ: 複数のケーススタディ 実施の成功を調査し、実施に影響を与えた要因を特定するために、定性的な複数のケーススタディが実施されます。 DBIスコアが低下した人とそうでない人。 これらの参加者は、退院前に病棟の薬剤師によって意図的に識別されます。

この研究の前提は、設定、臨床医、患者の要因など、複数の要因 (決定要因) が実装の成功に影響を与えるということです。 分析のデータソースには、経過記録、投薬情報、参加者および/または家族へのインタビュー (電話による)、病棟薬剤師および治療担当医師 (または医療チーム) が含まれます。

参加者

このサブスタディの参加者には、以下が含まれます。

主な研究の参加者 (患者参加者) 前述の包含/除外基準による。 介入研究のすべての参加者は、フォローアップの電話インタビューを含むサブ研究に参加するように (退院前に) 招待される可能性があることを通知されます。 病棟薬剤師によって選択された潜在的に適切な参加者は、研究チームのメンバーからアプローチされ、退院前にサブスタディへの参加についてインフォームドコンセントを得る。 または、退院後に電話で連絡を取り、同意を得ることもできます。 (注: これは別のものであり、フォローアップ データの堅牢性を検証するために 3 か月のフォローアップでフォローアップの電話を受ける無作為の 10% の参加者とは関係ありません。) .

非公式の介護者/患者参加者の家族/友人 (家族参加者) 患者参加者は、同意時に、投薬に関する決定に関与している家族/友人がいるかどうかを尋ねられます (これには、医療予約への参加、病院からの薬の受け取りが含まれる場合があります)。薬局、または正式な HCP の任命以外の投薬に関する決定について話し合う場合)。 はいの場合、患者の参加者は、サブスタディに参加する意思があるかどうかをこの人に尋ねるように指示され、同意する場合は、個人の連絡先の詳細を研究者に提供します。 研究者はその後、インフォームドコンセントを得るために個人に電話をかけます。 あるいは、病院環境では一般的であるように、家族や友人が退院時に立ち会うことが多いため、これは直接行われる場合があります。

患者参加者（HCP参加者）のケアに関与する薬剤師およびその他の医療専門家（HCP） 病棟での介入を開始する前に、薬剤師および関連スタッフに、質問される可能性を含むプロジェクトに関する情報が提供されます。このサブスタディに参加する。 介入を提供する薬剤師は、このサブスタディへの参加についてインフォームドコンセントを提供するよう求められます。 潜在的な患者の参加者を特定する際、薬剤師は、その患者の DBI Calculator© に関してどのチームメンバーとやり取りしたかを特定するよう求められます。 医療チームのメンバーは、入院中の参加者のケアへの関与に基づいて特別に募集されます (これには、管理スタッフなどの非医療スタッフメンバーが含まれる場合があります)。 各人は、病棟の薬剤師から連絡を受けて、研究チームのメンバーから連絡を受けることに同意を得てから、書面によるインフォームドコンセントを取得します。

参加者のインタビュー 複数のケーススタディ (病棟ごとに 2 人の患者参加者) のために募集された患者と家族の参加者の場合、インタビューには約 30 ～ 60 分かかり、参加者に適した時間に電話で実施されることが予想されます。 医療チームのメンバーとのインタビューは 15 ～ 30 分に制限され (スタッフへの過度の不便を避けるため)、適切な時間に (直接または同意を得た上で電話で) 実施されます。 複数のケーススタディのために募集された病棟からの両方の患者参加者のケアに関与した人については、1回だけインタビューされます。

インタビューは音声で録音され、付録のインタビュー ガイドに従って半構造化されます。

参加者の撤回 介入参加者は、退院中の任意の時点から 3 か月のフォローアップ ポイントまで、進行中のケアに影響を与えることなく、参加への同意を撤回することができます。 辞退の理由で辞退する参加者には、情報が要求されます (必須ではありません)。 参加者には、3 か月のフォローアップの後、その情報が匿名化されるため、研究から詳細を取り消すことができないことが通知されます。

参加者は、同じ病院内の別のユニットに転院した場合、またはケアのために別の急性期病院に転院した場合、研究から除外されます。 参加者は、薬剤師が介入を完了することができず、研究者が分析に必要なデータを収集できない可能性があるため、研究から取り下げられたことを研究者から通知されます。

データの分析 サンプルサイズの計算 この研究は、オーストラリアで完了した以前の病院研究で発見されたものに基づいて、各サイトでの処方の変化と、すべてのサイトでの新しい副作用の減少を検出するために強化されています. オーストラリアの研究では、介入参加者の 68% と対照参加者の 30% で、DBI スコアが 0.5 ポイント以上低下しました (0.5 ポイントの差は、身体機能と転倒の臨床的に有意な差と関連しています)。 この違いを検出するには、サイトごとのグループごとに 26 人の参加者が必要です (アルファ = 0.05、検出力 = 0.8)。 オーストラリアの研究で見つかった副作用の違い (20% 対 34%) を検出するには、各グループに合計 157 人の参加者が必要です。 したがって、研究者は、サイトごとに 40 人の介入参加者を募集することを目指しています: すべてのサイトで 160 人の介入参加者 (および介入前グループの同じ数の参加者のデータを収集します)。 ドロップアウト、研究中に別のユニットに転属した人々、追跡データの欠落を考慮して、研究者は病棟ごとに最大50人の参加者を募集することを目指しています.

定量的データ

• DBIの変化：グループ間で比較した入院と退院の間のDBIが0.5減少した割合（カイ二乗）、グループ間で比較した退院時の平均DBI（t検定）
• 臨床転帰: ベースラインと 3 か月間の比較、さらに臨床転帰は、介入参加者とレトロスペクティブ研究から収集されたデータの間で比較されます。REB ファイル番号 ファイル番号 1023666 (t 検定、カイ二乗)
• 実現可能性: レポートの作成にかかった時間とスタッフへのフィードバック (説明)

複数のケース スタディ分析 (サブスタディ) NVivo を使用して、収集および分析中のデータを管理します。 当社ロジックモデルに基づく説明構築により分析を行います。

上記のように、各サイトで 2 人の参加者が介入期間の最後の 4 週間にサンプリングされ、1 人は DBI スコアが減少し、もう 1 人は減少しません。 この部分のために収集されたデータには、患者カルテ内の経過記録、投薬情報、および参加者/家族とのインタビュー (退院後 2 週間以内に電話または同意を得た後)、病棟薬剤師および医療チームの他のメンバーが含まれます。

この混合方法研究を実施する目的は、研究トピック (介入の実施の障壁と実現要因) を最もよく理解するために情報を収束させることです。 三角測量設計モデルを使用して、定量的 (介入結果) および定性的 (複数のケース スタディ) データが同時に収集され、別々に分析されます。その後、2 つの結果セットが比較され、結果間の一貫性または対比が求められます。

害 この研究は、病棟薬剤師の活動を強化するためのツールとプロセスを提供します。 参加者の薬（またはケアのその他の側面）に加えられるすべての変更は、医療チームによって行われます（研究チームによる管理や影響はありません）。 研究者は、治療の決定ではなく、ツールとデータ収集を使用するためのトレーニングに関与します。

すべての有害事象 (薬物有害反応や薬物離脱反応など) は、通常のケアと同様に、通常の NSHA チャネルを通じて処理されます。 研究チームは、投薬中止に関連する予期しない問題が発生する可能性があることを認識しています。 前述のように、この研究の目的は、ケアを提供する医療チームと連携して、高齢者の潜在的に有害で不適切な投薬を制限することであり、医療チームが投薬の漸減、減量、および/または中止を開始することにつながる可能性があります。 投薬中止の潜在的な害が最近見直され、有害な薬物離脱反応、病状の再発、薬物間相互作用の逆転、医師と患者の関係の崩壊が含まれます. このレビューでは、中止プロセスが医療専門家および患者/家族と協力して計画され、監視された場合、これらの害の可能性は低いと結論付けました。 前述のように、投薬を中止する (または用量を減らす) 決定は、通常のケアの一環として通常行われるように、患者の医療チームによって行われます。 この介入は、中止/減量に適している可能性のある薬を強調するためのツールを提供するだけです. そのため、医薬品の変更による悪影響は、標準治療の一環として医療チームによって監視および記録されます。

サブスタディの参加者については、研究者は時間の不便さ以外の害を予期していません。

利点 このプロジェクトは、フレイルの割合が高い病棟の高齢者が最も脆弱な時期に提供されるケアを改善するためのツールの実装を直接調査します。 この介入がノバスコシア州のすべての病院で実際に採用される大きな可能性があります。この研究の結果は、これを達成するために必要な次のステップを直接通知します。

DBI Calculator© の導入が成功すれば、コストの削減につながる可能性があります (医薬品の使用量が減り、医薬品の副作用が減少するため、医療の利用が減ります)。 この提案には、混合法分析を通じて成功した結果のモデレーターを決定するための革新的なアプローチも含まれます。

DBI Calculator© の実装が高齢者の臨床転帰を改善することを示唆する強力な証拠があり、これは他の法域での以前の研究に基づいています (背景を参照)。 すべての参加者がこの研究への参加から直接恩恵を受けるとは期待されていませんが、参加者の一部が恩恵を受ける可能性はあります。

ノバスコシア州の 4 つの病棟での介入と実現可能性を評価することで、この管轄区域での有効性が文献と一致することが保証されます。

間接的に、この研究の結果は、虚弱な高齢者における薬物使用のリスクと利点についてほとんど知られていないことに加えて、カナダの高齢者のケアを改善するでしょう. 虚弱な高齢者の急性期治療における薬物使用に関する調査では、虚弱な高齢者の不適切な薬物使用の増加と減少の両方が、頑強な高齢者と比較してわかっています。 入院中の虚弱高齢者の臨床転帰の変化（薬物有害反応の有病率など）を調べた研究はほとんど見つかりませんでした。 この研究で収集されたデータは、これを調査し、高リスクの薬物使用を減らすことで、フレイルとそうでない高齢者で異なる結果が得られるかどうかを調べることができます。 これにより、意思決定のための証拠が増え、この集団のニーズが確実に満たされるように、医薬品の処方および処方解除の方法を変更することを提唱できるようになります。

サブスタディの参加者については、研究者は、メインの介入スタディで説明されている以上の追加の利点を期待していません。