药剂师主导的干预以改善老年虚弱住院患者的药物使用：药物负担指数

老年人服用多种药物和不当用药很常见，并与许多危害相关，包括药物不良反应、跌倒、住院、生活质量下降和死亡率。 人们特别关注具有抗胆碱能和镇静作用的药物。由于药代动力学（药物暴露增加）和药效学（对作用的敏感性增加）的变化，老年人可能对这些药物的不良反应敏感。

虚弱是多个身体系统功能累积减少的一种情况。 身体虚弱的人容易受到外部压力的影响，恢复能力较差；因此，他们面临更大的药物相关伤害风险。

抗胆碱能药物用于治疗各种病症，例如过敏性鼻炎、尿失禁和恶心/呕吐。 其他药物，包括一些常见的抗抑郁药，也具有抗胆碱能活性，即使不是其疗效的核心。 镇静剂可短期用于治疗失眠和焦虑，但是，许多药物会产生镇静作用，这是一种意想不到的副作用。 虽然这些药物具有治疗作用，但它们在老年人中的使用与多种不良反应有关，表现为身体和认知功能的限制。此外，这些药物的益处可能会减少或有限。 总而言之，在患有多种疾病和服用多种药物的老年人中，使用抗胆碱能和镇静药物会降低益处并增加风险，这可能在虚弱个体中被放大。

药物负担指数 (DBI) 是一种基于证据的风险评估工具，用于测量抗胆碱能和镇静药物的暴露情况，以确定对身体和认知功能的影响。 在几项横断面研究中，DBI 评分与身体功能较差、生活质量下降、虚弱、跌倒和再次入院有关。 在一些横断面研究中发现认知和死亡率受 DBI 评分的影响，但在其他研究中不受此影响。 纵向研究发现，增加的 DBI 与 5 年内较低的身体机能、较差的延迟记忆表现、增加的就诊次数和死亡率独立相关。 这些结果代表了 20 项不同的研究，跨越多个国家（澳大利亚、加拿大、芬兰、荷兰、新西兰、英国和美国），并为尽可能降低个人的 DBI 评分提供了充分的论据。

尽管知道与抗胆碱能药物和镇静药物相关的风险，但它们的使用相对普遍，研究表明在大约 20-80% 的老年人中使用一种或多种这些药物。 令人担忧的是，它们的使用也可能更常见于体弱的老年人，他们面临因药物使用而受到进一步伤害的风险。 新斯科舍省卫生局 (NSHA) 进行的一项省级点流行率研究发现，在接受急症护理的患者中，使用苯二氮卓类药物的总体流行率为 35%。

DBI 被提议作为一种创新工具来识别处于药物相关伤害高风险中的老年人，并突出显示可能适合取消处方的药物。 DBI Calculator© 经过开发和验证，可以自动计算 DBI 评分并生成详细报告，其中包含改进药物治疗方案的建议。 在最近的评估中，80% 的药剂师认为 DBI 计算器©有用。 最近，在澳大利亚的一家大型教学医院进行了一项使用该工具进行药剂师主导干预的随机对照试验。 初步分析发现，与常规护理组相比，干预组中更多的老年住院患者的 DBI 评分有所降低。 此外，随着干预组在住院期间出现较少的新药物不良反应，临床结果有所改善。

通过取消处方优化药物使用和减少接触潜在有害药物可能会改善体弱老年人的预后。 即便如此，取消处方仍有许多障碍，例如缺乏对潜在有害药物的认识以及临床医生的时间有限。

住院治疗提供了一个独特的机会来开始取消处方，因为可以接触到一个跨学科团队，该团队可以在受控环境中进行短期监测。 药剂师作为跨学科医院团队的药物专家，随时准备评估住院老年人的药物治疗方案。 因此，他们可以领导药物优化策略，包括取消处方（在监督下停用不适当的药物）。 在 NSHA 内，药物审查和优化（包括取消处方的建议）是临床药剂师职责的一部分。 由于许多住院的老年患者需要开具大量药物，因此 DBI Calculator© 等工具可以帮助药剂师有针对性地进行减药工作。

需要进一步的工作来探索 DBI Calculator© 的实施，以及是否对体弱和强壮的老年人以及不同性别有不同的影响。

假设和研究问题 假设：利用 DBI 计算器 © 实施以病房为基础、由药剂师主导的干预措施，将优化药物治疗、减少 DBI 并改善体弱和非体弱老年人的健康结果。

研究问题是：

1. 将 DBI Calculator© 整合到药剂师药物优化活动中对以下方面有何影响：

   1. 住院期间和出院后 3 个月时药物使用质量的变化（通过 DBI 评分和药物变化衡量）？
   2. 住院期间和出院后 3 个月的临床结果（包括药物不良反应、再入院和死亡率）？
2. 基于个体特征（虚弱状态和性别）和/或干预设置（即 不同的病房和/或医院特点）？
3. 在住院期间将电子工具 DBI 计算器© 实施到药剂师主导的药物优化活动中的障碍和推动因素是什么？
4. 干预的成本效益如何？

总体目标和目标 该项目的目标是通过优化住院期间的药物使用，改善虚弱老年人的健康和生活质量。

本研究的目标是：

1. 使 DBI 计算器©适应加拿大的情况
2. 描述在医院实践中实施 DBI 计算器© 的可行性。
3. 评估对体弱和强壮的老年住院患者的药物使用和临床结果实施干预的结果。
4. 确定可能直接或间接影响结果的调节因素（决定因素），要么通过影响实施的成功，要么通过个体的生物机制（在逻辑模型中说明）。

实现这些目标将通过药物优化活动提高照护体弱老年人的能力。 赠款知识翻译目标的结束包括提高认识和促进考虑在新斯科舍省和加拿大更广泛地实施该工具。

参与者人数 定量研究：50 名参与者/病房 病房总数：4 所有地点的参与者总数：200

参与者身份识别 干预参与者 病房护士或病房药剂师将对新入住病房的患者进行资格筛选。 那些可能符合条件的人需要征得他们的同意，由研究团队的一名成员接洽，他们将确认是否符合条件。

知情同意过程：有关研究的信息将由研究团队的一名成员提供给潜在参与者，并给予时间考虑参与，并在他们同意之前与家人/朋友/护理人员交谈（如果他们愿意）。

病房药剂师将确定患者是否有能力理解所提供的信息（在研究小组成员寻求同意之前）。 如果他们有能力，那么他们将被要求在没有胁迫的情况下提供书面知情同意。 如果他们无权同意，则将寻求替代决策者（如果有）的自愿知情同意。 无能力且无专人负责提供同意者不符合纳入标准，将不被招募参与研究。

Research Plan Study type 本项目为前瞻性干预实施研究，有干预前对照队列；将使用混合方法来探索实施的成功和调节因素。

具体来说，它包括：

• 一项回顾性研究（注意：已单独寻求整体研究的这一部分的伦理学并已获得批准，文件号 1023666）。
• A 干预前/干预后
• 多案例研究（干预前/后的子研究）

选择前/后干预方法作为实用方法来确定干预的结果和探索实施。 此外，选择此方法是为了最大限度地减少污染偏差。

由于研究的实用性，参与者、研究人员和进行干预的人员不会对干预视而不见。

干预 药剂师主导的药物优化干预使用电子工具 (DBI Calculator©)。 DBI 计算器是一种临床工具，可根据药物协调列表计算分数。

DBI 报告将由病房药剂师创建，然后药剂师将与医疗团队和参与者/家人讨论他们的建议（使用该报告）。 DBI 报告包含：

1. 参与者入院时的完整药物清单（即 入院前在社区开处方/服用的那些——由药剂师在作为常规护理的一部分进行的最佳可能用药史记录后输入）
2. 个体的 DBI 评分以及根据患者接触镇静剂和抗胆碱能药物对患者的潜在风险的总结
3. 有助于 DBI 评分的药物（具有镇静和抗胆碱能作用的药物）被突出显示为可能适合取消处方
4. 供药剂师和医疗保健团队记录药物潜在变化的空间 DBI 报告的副本将放在进度记录中，药剂师将记录他们的建议。 根据这些建议以及医疗团队与参与者/家人之间的进一步讨论，参与者在住院期间的药物治疗可能会发生变化。 所有关于变更的决定都将在医疗团队认为适当的情况下进行，就像在常规护理中发生的那样。 DBI Calculator© 为药剂师提供了一个工具来审查和识别可能有问题的药物，也作为一种沟通和记录方法（即它不规定护理或治疗，但可以为想要做出明智决定的临床医生提供指导）。

第二份 DBI 报告将在出院时创建，以显示入院期间所做的更改，这将放在他们的进度记录中。 本报告的副本（包括更改原因）和其他建议将提供给参与者的初级保健提供者，描述他们的药物未来可能发生的变化以及任何监测需求（基于医院所做的变化）。 例如，如果参与者在住院期间减少了他们的药物剂量并打算进一步减少或停止剂量（在入院期间无法完成），这将传达给他们的常规初级保健医生。 此外，向参与者/家庭提供一份消费者版本的报告，并就所做的更改和自我监控（如适用）进行口头教育。

学习网站

该干预措施正在四个病房中进行调查，特意选择这些病房来代表各种设置/背景：

1. NSHA 哈利法克斯医院中央区老年评估单元：大型三级护理中心，城市环境
2. 普通外科病房，中央区，维多利亚综合医院，NSHA：大型三级医疗中心，城市环境
3. 混合普通内科和外科病房，中央区，Hants 社区医院，NSHA：小型社区医院，乡村环境
4. NSHA 达特茅斯综合医院中心区内科和外科混合病房：小型社区医院，郊区环境
5. 整形外科病房，中央区，哈利法克斯医院，NSHA：大型三级医疗中心，城市环境

数据收集 参与者将在入院期间适合他们的时间（以及他们的医疗团队成员不在场时）被招募并收集基线数据。 预计与参与者面谈以收集基线数据大约需要 20-30 分钟。 与药剂师互动的时间是常规临床护理的一部分。

对于 3 个月的随访，参与者的医疗记录编号 (MRN) 将提供给健康记录和由副研究者 (MD) 创建和访问的电子队列。 临床门户网站和 HPF 数据库将用于确定出院后 3 个月内的急诊就诊和再入院情况。 人口普查数据将用于确定参与者是否已故。 通过 Health Data NS 访问药物信息系统 (DIS) 以识别药物识别号 (DIN) 以及与参与者在 NS 的任何药房填写的 DBI 药物相对应的剂量（不包括超过- 非处方药，除非社区药房团队成员在资料中明确记录）。 这是为了确定出院后 3 个月的 DBI 评分和干预的可持续性。 这些发现的准确性将通过对干预组中随机选择的 10% 参与者的后续电话进行验证。

子研究：多案例研究 为了探索实施的成功并确定影响实施的因素，将进行定性的多案例研究。在干预期的最后 4 周内，将在每个地点对两名参与者进行有目的地抽样，一名谁的 DBI 分数降低了，谁没有。 这些参与者将在出院前由病房药剂师有意识别。

本研究的假设是多种因素（决定因素）将影响实施的成功，例如环境、临床医生和患者因素。 用于分析的数据源包括进度说明、药物信息、与参与者和/或家人的访谈（通过电话）、病房药剂师和主治医师（或医疗团队）。

参加者

该子研究的参与者将涉及以下内容：

主要研究的参与者（患者参与者） 根据先前描述的纳入/排除标准。 干预研究的所有参与者都将被告知，他们可能会被邀请（出院前）参加一项涉及后续电话采访的子研究。 研究小组的一名成员将与病房药剂师选择的潜在合适的参与者进行接触，以在他们出院前获得参与子研究的知情同意。 或者，可以在出院后通过电话联系他们以获得同意。 （注意：这是单独的，与随机 10% 的参与者无关，他们将在 3 个月的随访中接到随访电话以验证随访数据的稳健性。）。

患者参与者的非正式护理人员/家人/朋友（家庭参与者）药房，或在正式 HCP 任命之外讨论有关药物的决定）。 如果是，患者参与者将被指示询问此人他们是否愿意参与子研究，如果同意，将向研究人员提供个人的联系方式。 然后，研究人员将打电话给个人以获得知情同意。 或者，正如在医院环境中常见的那样，出院时家人/朋友通常在场，因此可以亲自完成。

参与患者参与者（HCP 参与者）护理的药剂师和其他医疗保健专业人员 (HCP) 在开始对病房进行干预之前，将向药剂师和相关工作人员提供有关项目的信息，包括可能参与这项子研究。 提供干预的药剂师将被要求提供参与该子研究的知情同意书。 在确定潜在的患者参与者时，药剂师还将被要求确定他们与哪些团队成员就该患者的 DBI 计算器©进行了互动。 医疗团队的成员将根据他们在住院期间对参与者护理的参与情况进行专门招募（这可能包括非医务人员，例如行政人员）。 病房药剂师将与每个人接洽，征得他们的同意，研究团队的一名成员将接洽他们，然后他们将获得书面知情同意书。

参与者访谈 对于为多案例研究招募的患者和家庭参与者（每个病房两名患者参与者），预计访谈大约需要 30-60 分钟，并将在适合参与者的时间通过电话进行。 与医疗队成员的面谈将限制在 15-30 分钟（以避免给工作人员带来不便），并在适合他们的时间进行（面对面或在获得相应同意的情况下通过电话）。 对于参与多案例研究招募的病房中两名患者参与者的护理，他们将只接受一次采访。

采访将被录音，并将按照附录中的采访指南进行半结构化。

参与者退出 干预参与者将能够在出院期间的任何时候撤回他们的参与同意，直到 3 个月的随访点，而不会对他们的持续护理产生任何影响。 将要求（但不是必需）任何确实退出的参与者提供退出原因的信息。 参与者将被告知，在 3 个月的跟进后，他们的信息将被取消识别，因此他们的详细信息不能从研究中撤回。

如果参与者被转移到同一家医院的不同单位，或者如果他们被转移到另一家急症医院接受治疗，他们将退出研究。 研究人员将通知参与者他们已退出研究，因为药剂师无法完成干预并且研究人员可能无法收集所需的数据进行分析。

数据分析 样本量计算 本研究已能够根据之前在澳大利亚完成的医院研究中发现的结果检测每个地点的处方变化，以及所有地点新药物不良反应的减少。 在澳大利亚的研究中，68% 的干预参与者和 30% 的对照组参与者的 DBI 评分降低了 ≥ 0.5 分（0.5 分的差异与身体功能和跌倒的临床显着差异相关）。 为了检测这种差异，每个站点每组需要 26 名参与者（alpha = 0.05，功效 = 0.8）。 为了检测澳大利亚研究中发现的药物不良反应之间的差异（20% 对 34%），每组总共需要 157 名参与者。 因此，研究人员的目标是在每个站点招募 40 名干预参与者：所有站点的 160 名干预参与者（并为干预前组中相同数量的参与者收集数据）。 考虑到辍学、在研究期间转移到不同单位的人以及缺少后续数据，研究人员旨在每个病房招募多达 50 名参与者。

定量数据

• DBI 变化：组间比较入院和出院时 DBI 减少 0.5 的比例（卡方），出院时平均 DBI 组间比较（t 检验）
• 临床结果：比较基线和 3 个月，此外还将比较干预参与者和从回顾性研究中收集的数据的临床结果，REB 文件编号文件编号 1023666（t 检验，卡方）
• 可行性：完成报告和向员工反馈所花费的时间（描述性）

多案例研究分析（子研究） NVivo 将用于在收集和分析期间管理数据。 将使用基于我们的逻辑模型的解释构建进行分析。

如上所述，将在干预期的最后 4 周内对每个地点的两名参与者进行抽样，其中一名的 DBI 评分有所降低，另一名则没有。 为这部分收集的数据包括患者图表中的进度说明、药物信息以及与参与者/家人的访谈（通过电话或在出院后 2 周内同意后亲自访谈）、病房药剂师和医疗团队的其他成员。

进行这种混合方法研究的目的是汇集信息以最好地理解研究主题（实施干预的障碍和推动因素）。 使用三角测量设计模型，同时收集定量（干预结果）和定性（多案例研究）数据并分别进行分析，然后比较两组结果以寻找结果之间的一致性或对比。

危害 这项研究提供了一种工具和过程来增强病房药剂师的活动。 对参与者的药物（或他们护理的任何其他方面）所做的所有更改将由他们的医疗团队完成（不受研究团队的控制或影响）。 研究人员将参与使用该工具和数据收集的培训，而不是任何治疗决定。

所有不良事件（例如药物不良反应和药物戒断不良反应）都将像常规护理一样通过常规 NSHA 渠道处理。 研究团队意识到可能会出现与停药有关的意外问题。 如前所述，这项研究的目的是与提供护理的医疗团队一起限制老年人潜在有害和不适当的药物治疗，因此可能导致医疗团队开始逐渐减量、减少剂量和/或停止用药。 最近审查了停药的潜在危害，包括不良的药物戒断反应、医疗状况的恢复、药物相互作用的逆转以及医患关系的中断。 审查得出的结论是，如果停药过程是与医疗保健专业人员和患者/家庭成员一起计划并进行监测的，则这些危害的可能性很低。 如前所述，停止（或减少剂量）药物治疗的决定将由医疗团队与患者一起做出，就像他们通常作为常规护理的一部分所做的那样。 这种干预仅提供一种工具来突出显示可能适合停药/减少剂量的药物。 因此，作为护理标准的一部分，医疗团队将监测和记录药物变化的任何不利影响。

对于子研究参与者，研究人员预计除了给他们的时间带来不便外，不会有任何伤害。

好处 该项目直接调查了一种工具的实施情况，该工具旨在改善为医院病房中的老年人提供的护理，这些老年人在最脆弱的时候非常虚弱。 这种干预措施很有可能在新斯科舍省的所有医院中付诸实践；这项研究的结果将直接告知实现这一目标所需的后续步骤。

成功实施 DBI Calculator© 可以降低成本（通过减少药物不良反应减少药物使用和减少医疗保健利用率）。 该提案还涉及一种创新方法，通过混合方法分析确定成功结果的调节因素。

有强有力的证据表明，根据之前在其他司法管辖区的研究（见背景），实施 DBI 计算器©将改善老年人的临床结果。 虽然预计并非所有参与者都会直接受益于参与这项研究，但他们中的一部分人可能会受益。

评估新斯科舍省四个医院病房的干预措施和可行性将确保该司法管辖区的疗效与文献一致。

间接地，这项研究的结果将增加对体弱老年人用药的风险和益处知之甚少的知识，从而改善对加拿大老年人的护理。 对接受急症护理的体弱老年人的药物使用情况进行的调查发现，与健壮的老年人相比，体弱的老年人使用不当药物的情况有所增加和减少。 几乎没有发现研究观察住院的体弱老年人临床结果的改变（例如药物不良反应的发生率）。 本研究中收集的数据将能够探讨这一点，以及减少高风险药物的使用是否对体弱和非体弱的老年人有不同的结果。 这将增加决策制定的证据，并能够倡导改变药物处方和取消处方的方式，以确保满足这一人群的需求。

对于子研究参与者，研究人员预计不会有任何超出主要干预研究描述的额外好处。