ペディクルおよびフリーフラップとしてのラテラルアームフラップの使用

1. はじめに 再建手術の 1 つの側面は、失われた組織を同様の組織に置き換えることです。 顕微手術の出現により、ドナー部位の罹患率を減らしてより良い審美的結果を達成することが可能になりました.

   軟部組織の置換には、放射状前腕フラップが中国の文献に記載されて以来、選択された手順でした。 放射状前腕皮弁に関連する問題には、ドナー部位の罹患率および前腕の主要動脈の喪失が含まれます。 これは、1984 年に Song ら 1 によって記述され、Fu Chan Wei によって一般化された前外側大腿フラップに置き換えられました。 2 ただし、フラップがかさばるという欠点があります。

   ラテラル アーム フリー フラップは、Katsaros ら 3 によって最初に説明されました。これは多用途のフリー フラップであり、多くの再建に使用でき、現在ではリバース ペディ​​クルとフリー フラップの両方として上肢再建に一般的に使用されています。 薄いフラップが必要な場合、特に手の背側の欠陥をカバーするのに適しています.3, 4, 5 前外側大腿フラップよりも薄いという利点があり、主要な動脈を犠牲にせず、ドナー部位の罹患率も許容範囲内です. ただし、その欠点には、茎が短く、スキンパドルが小さいことが含まれます。 6

   ここで研究者は、ラテラル アーム フラップをフリー フラップとペディクル フラップの両方として使用した経験を共有しています。

2. 材料と方法 2012 年 1 月から 2016 年 12 月までに身体のさまざまな欠損に対して外側腕皮弁再建術を受けた 21 人の患者のレトロスペクティブ レビューが実施されました。 患者は 2 つの主なカテゴリーに分類され、手術後 3 週間追跡調査されました。グループ 1 には、遊離側腕フラップ (FLAF) を使用した患者が含まれ、グループ 2 には、茎側腕フラップ (PLAF) を使用して再建を受けた患者が含まれていました。 データは、患者の年齢、性別、欠陥の病因、関与する領域、フラップのサイズ、およびフラップの結果 (生存/失敗) に関する詳細を含む標準的な Performa を使用して収集されました。 無料のフラップの場合、これには吻合に使用されるレシピエント血管と吻合された静脈の数も含まれます。 この作業は、PROCESS 基準に沿って報告されています.7

4. 手術手順: 手術手順は、文献に記載されているものと同じでした。 7 外側腕皮弁の血管供給は、橈骨側副動脈の枝である後橈骨側副動脈 (PRCA) です。 PRCA は、腕の外側の筋肉間中隔を走っています。 三角筋挿入から外側上顆まで引かれた線は、外側の筋肉間中隔を示します。 (図 1 a) 前方では、筋肉間中隔は上腕筋と腕橈骨筋によって、後方では上腕三頭筋によって囲まれています。 ELAF 拡張外側腕フラップが必要な場合は、外側上顆から橈骨茎状突起まで線を引きます。

4.1. 逆皮弁: この皮弁の血管供給は、骨間反回動脈 IRA および橈骨反回動脈 RRA によって供給される上顆および肘頭神経叢に基づいています。

皮弁を採取する際、まず後方切開を行います。 上腕三頭筋が識別され、筋肉間中隔に到達します。 (図 1 b) ここでは、PRCA からの穿孔器が識別されます。 ELAF の場合、外側上顆の 4 cm 上の穿孔器を特定する必要があります。 穿通孔が特定されると、中隔で主血管が特定され、上腕骨の骨膜の上から持ち上げられます。 リバース フラップが必要な場合は、遠位吻合をそのまま維持し、血管を近位方向に分割します。

フリー フラップが必要な場合は、血管を主血管の近くまでたどります。 ここでは、前橈骨側副動脈を結紮しながら、ARCA橈骨神経を保護する必要があります。 十分な血管長が得られたら、前方切開を行います。 皮弁が持ち上げられたら、分割する前に少なくとも 15 分間出血させます。

図1：

a.フラップのマーキング b 高さのあるフラップ。 上腕三頭筋が後方に見え、その上を走る橈骨神経が見られます。

5. ケース 1

32 歳の男性が、ジェネレーター ベルトに閉じ込められた右手の背部に外傷を負いました。 (図 2) 彼は第 2 中手骨の骨折に続発して第 2 指と第 3 指の伸筋腱を失っていました。 最初に、彼は骨がkワイヤーで固定される2つの創面切除を受けました。 その後、彼は欠陥の 1 段階の再建を受けました。 最初に、足​​底腱移植片を採取して、2 番目と 3 番目の指の伸筋腱を再構築し、続いて 11x6 cm の外側アーム フリー フラップを作成しました。 動脈吻合は橈骨動脈に端から端まで行い、静脈吻合は橈側皮静脈と分岐静脈に行った。 術後の経過は良好で、すべての機能が回復しました。

図 2:

a 来院時の傷 b フラップカバー

6. ケース 2 1994 年に火傷の既往歴がある 33 歳の女性。 (図 3) 彼女は 19 年後に、首、胸部、および両側の腋窩を含む熱傷後の拘縮を私たちに示しました。 首の拘縮は、下唇の左側を引っ張って前首の 2/3 まで関与していました。 伸ばすことはできませんでしたが、彼女は首を曲げることができました。 外科的処置には、首の拘縮の解放と、それに続く18x8cmの拡張された外側腕フラップによる再建が含まれていました。 動脈は、上甲状腺動脈を使用して端と端を吻合し、両静脈分岐は、内頸静脈の支流で端と端を吻合し、内頸静脈で端と側を吻合した。 他の領域を含む拘縮は、補助的な手順で管理されました。

図 3:

1. 術前プレゼンテーション b) 拘縮解除後の術中

2. マーキング d) フォローアップ 2 週間

   7. ケース 3 28 歳の女性で、前腕の背側に傷跡がありました。 4) 患者は同じ部位に約 1 年間存在する病変を持っていた。 切除生検では、病変の組織病理学により、皮膚線維肉腫の隆起が明らかになったため、彼女は瘢痕の広範囲の局所切除と自由側方皮弁を計画されました。 病変の切除時に生じた欠損は10x6cmで、同じサイズの自由側方皮弁で覆われていた。 動脈吻合は橈骨動脈で端から端まで行った。 1 本の静脈は橈骨動脈の交叉静脈で端から端まで吻合し、もう 1 本は橈側皮静脈で吻合した。

図: 4

a) 手術前の瘢痕 b) 切除のためのマーキング

c) フラップマーキング d) 手術後 1.5 年

8. 考察 フリーラテラル アーム フラップは、体のさまざまな部位にある小規模から中規模の単純および複雑な多構造欠損の再建に適したオプションです。 皮弁は、含まれる多種多様な組織成分に加えて、一定の解剖学的構造と比較的長い血管柄を持っています。 手術中の体位変換は通常不要で、2チーム同時作業により手術時間を短縮できます。 修正、合併症、または皮弁喪失の割合は低いです。 通常、二次減量手順は頻繁に行う必要はありません。 審美的に満足のいく結果を得るには、ドナー欠損の一次閉鎖を熱望する価値があります.8 その説明以来、ラテラル アーム フラップには多くの変更が加えられてきました。 外側上顆から橈骨茎状突起までの軸に沿って、外側上顆の遠位にフラップを設計することにより、拡張外側腕フラップ (ELAF) を採取できます。 変更により、フラップの長さが長くなるだけでなく、ペディクルの長さを長くすることもできます。 このシリーズでは、ELAF が使用された 2 つのケースがありました。

他の変更には、上腕骨の皮質、上腕三頭筋の腱、および前腕の後皮神経を皮弁とともに採取することが含まれます.10すべて これらの変更は、横腕フラップで再構築されるさまざまな欠陥につながります。

ラテラル アーム フラップのもう 1 つの重要なバリエーションは、ペディクル リバース ラテラル アーム フラップです。 肘窩を含む全層創傷の不適切または不適切な治療は、必然的に屈曲拘縮を引き起こし、肘関節の伸展にさまざまな程度の制限を引き起こします。 拘縮が発生すると、肘関節を完全に伸展させることが再建外科医にとって大きな課題となります。 拘縮の解放は、肘関節の可動域が広いため、同様の性質の柔軟で弾力性のある皮膚に置き換える必要がある大きな皮膚の欠陥を明らかにします。 皮膚移植、局所筋膜皮弁、皮膚の有無にかかわらず局所筋皮弁、局所脂肪筋膜皮弁、遠隔皮弁および遊離皮弁を含む、肘関節周囲の欠損を再建するための多くの有用な外科的技術があることはよく知られています。

局所的な筋膜皮弁は、肘関節周辺の欠損を覆うために広く使用されてきました。 ペディクルリバースラテラルアームフラップは、一貫した軸ペディクルと組み合わせて安定した軟組織をカバーし、解剖が比較的容易で、主要な遠位血管を犠牲にすることなく、重大な軟組織および骨の肘の外傷があります.13 慎重な術前計画により、このフラップは複雑な肘の損傷に対する安全で信頼できる再建方法ですが、多くの研究では、外傷性肘の損傷では血液供給が信頼できないため、合併症を起こしやすいと説明されています。 フラップは、肘に急性外傷を負った 3 人の患者に、合併症なく使用されました。

特定の欠陥に適したフラップを選択する際の最も重要な要素の 1 つは、ドナー サイトの結果です。 Klinkenberg らは、術後のドナー部位の罹患率に関する知識が、どのフラップよりも多くのフラップがレシピエント部位の要件に一致する場合の意思決定に役立つと述べています. さらに、彼らの研究で評価されたドナー部位の罹患率に関する違いは、移植された遊離皮弁の色、質感、厚さ、および毛羽立ちの違いを上回る可能性があります.11 外側腕皮弁のドナー部位の転帰に関する報告はまちまちです。 レトロスペクティブな調査で、Graham らは 123 LAF のドナー部位の罹患率を分析し、側腕の傷跡の出現が不満の主な理由であることを発見しました.12 これは、ドナー部位を覆うために皮膚移植片が使用された場合、および患者が女性であった場合に特に当てはまりました。 2 番目の主要な問題は、外側上顆の痛みであると報告されました。 これらの調査結果は、前腕外側近位部の感覚障害 (感覚鈍麻、感覚異常、知覚過敏)、創傷治癒の遅延、および腱の露出が LAF 採取後の主要な合併症であると報告した他のグループによって確認されました。

Graham らの調査結果とは対照的に、Depner らの研究では、瘢痕の視認性は患者に受け入れられており、性別による違いは見られませんでした。 彼らによると、この不一致の考えられる理由は、フラップの幅を 6 または 7 cm に制限し、それによって一次創傷閉鎖を可能にすることにより、ドナー部位の欠陥の皮膚移植を避けることを好むという事実に関連している可能性があります.13 すべての患者でドナー部位の一次閉鎖を達成しました。 患者のうち 2 人は皮弁の幅が 6cm を超えていましたが、腕の周囲が大きいため、ドナー部位は主に閉鎖されていました。 1 人の患者がドナー部位の裂開を起こしていたという事実にもかかわらず、患者の誰もドナー部位について不平を言いませんでした。