Lateral Arm Flap Brug som Pedicle og Free Flap

1. Introduktion Et aspekt af rekonstruktiv kirurgi er at erstatte tabt væv med lignende væv. Med fremkomsten af ​​mikrokirurgi er det nu muligt at opnå bedre æstetiske resultater med reduceret morbiditet på donorstedet.

   Til erstatning af blødt væv havde Radial Underarm Flap været den foretrukne procedure siden beskrivelsen i kinesisk litteratur. Problemer forbundet med radial underarmsklap inkluderede morbiditet på donorstedet og tab af hovedarterie i underarmen. Dette blev erstattet af anterolateral lårklap, der blev beskrevet af Song et al i 1984 1 og populariseret af Fu Chan Wei. 2 Dens ulempe består imidlertid i, at den er en omfangsrig klap.

   Lateral arm fri flap blev først beskrevet af Katsaros et al. 3 er en alsidig fri flap, som kan bruges i mange rekonstruktioner og er nu almindeligt anvendt i rekonstruktion af øvre ekstremiteter både som en omvendt pedikel og som en fri flap. Den er velegnet til at dække defekter, hvor en tynd flap er påkrævet, især dorsum af hånden.3, 4, 5 Med fordelen ved at være tyndere end den anterolaterale lårklap, ofrer den heller ikke en større arterie og har acceptabel donorstedsmorbiditet. Dens ulempe inkluderer dog en kortere pedikel og mindre hudpagaj. 6

   Her deler efterforsker sin erfaring med at bruge den laterale armklap både som en fri flap og som en pedikelklap.

2. Materialer og metoder Der er gennemført en retrospektiv gennemgang af 21 patienter, som har gennemgået lateral armklaprekonstruktion for forskellige defekter i kroppen fra januar 2012 til december 2016. Patienterne blev grupperet i to hovedkategorier og blev fulgt i 3 uger efter operationen. Gruppe 1 inkluderede patienter, som havde fri lateral armklap (FLAF), gruppe 2 inkluderede dem, der havde rekonstruktion ved hjælp af Pedicle Lateral Arm Flap (PLAF). Data blev indsamlet ved hjælp af en standard Performa, der indeholdt detaljer om patientens alder, køn, ætiologi af defekten, involveret område, klappens størrelse og resultatet (overlevelse/svigt) af klappen. For frie klapper omfattede dette også de recipientkar, der blev brugt til anastomose og antallet af anastomoserede vener. Arbejdet er rapporteret i overensstemmelse med PROCESSkriterierne.7

4. Operativ procedure: Operativ procedure var den samme som beskrevet i litteraturen. 7 Den vaskulære forsyning af den laterale armklap er den posteriore radiale kollaterale arterie (PRCA), som er grenen af ​​den radiale kollaterale arterie. PRCA løber i den laterale intermuskulære septum af armen. En linje trukket fra deltoideus indsættelse til den laterale epikondyl betegner den laterale intermuskulære septum. (Fig 1 a) Fortil er den intermuskulære septum afgrænset af brachialis og brachioradialis og bagtil af triceps. Hvis ELAF forlænget lateral armklap er påkrævet, tegnes en linje fra den laterale epikondyl til den radiale styloid.

4.1. Omvendt flap: Den vaskulære forsyning af denne flap er baseret på epicondylar og olecranon plexi, som forsynes af den interosseous recidivarterie IRA og den radiale recidivarterie RRA.

Mens klappen høstes, laves det bageste snit først. Tricepsmusklen identificeres og intermuskulær septum nås. (Fig 1 b) Her identificeres perforatorer fra PRCA. For ELAF er det nødvendigt at identificere en perforator 4 cm over den laterale epikondyl. Når perforatorerne er identificeret, identificeres hovedkarret i skillevæggen og hæves fra over humerus periosteum. Hvis en omvendt flap er påkrævet, holdes den distale anastomose intakt, og karret deles proksimalt.

Hvis en fri flap er påkrævet, spores karret proksimalt til hovedkarret. Her skal den forreste radiale kollaterale arterie ARCA-radialnerven beskyttes, mens den ligeres. Når tilstrækkelig karlængde er opnået, gives det forreste snit. Når klappen er hævet, lader den bløde i mindst 15 minutter før deling.

Figur 1:

en. Mærkning af flap b Forhøjet flap. Tricepsmusklen kan ses bagtil, og den radiale nerve løber over den.

5. Tilfælde 1

En 32-årig mand fik et traume i højre hånds ryg, som var fanget i et generatorbælte. (Fig. 2) Han havde tab af ekstensorsener af andet og tredje ciffer sekundært til fraktureret andet metacarpal. Til at begynde med havde han to debrideringer, hvor knoglen var fikseret med en k-tråd. Han havde derefter en etape rekonstruktion af defekten. Først blev plantaris senegraft taget for at rekonstruere ekstensorsenerne af det andet og tredje ciffer efterfulgt af lateral arm fri flap, der målte 11x6 cm. Arteriel anastomose blev udført ende til side til radial arterie, og venøse anastamoser blev udført til cephalic vene og venae comitantes. Han klarede sig godt postoperativt og fik alle sine funktioner tilbage.

Figur 2:

a Sår ved præsentation b Flapdækning

6. CASE 2 En 33 år gammel kvinde præsenteret med en historie med forbrændinger i 1994. (Fig 3) Hun præsenterede os 19 år senere med kontrakturer efter forbrændinger, der involverede nakke, bryst og bilateral aksill. Halskontraktur involveret op til 2/3 af den forreste nakke med et træk i venstre side af underlæben. Ingen forlængelse var mulig, men hun kunne bøje nakken. Kirurgisk procedure involverede frigørelse af nakkekontraktur efterfulgt af rekonstruktion med en fri forlænget lateral armflap, der målte 18x8 cm. Arterie blev anastomeret ende til ende ved brug af superior thyreoideaarterie, og begge venae comitantes blev anastomoseret ende til ende med sideløb af indre halsvene og ende til side med indre halsvene. Kontrakter, der involverede andre områder, blev forvaltet med tilhørende procedurer.

Figur 3:

1. Præ-op-præsentation b) Intraop efter frigivelse af kontrakt

2. Markering d) Opfølgning to uger

   7. Tilfælde 3 28-årig kvinde, som havde præsenteret os for et ar på den dorsale side af underarmen.(Fig. 4) Patienten havde en læsion på samme sted, som var til stede der i omkring et år. Ved excisionsbiopsi afslørede histopatologien af ​​læsionen en Dermatofibrosarcoma Protuberance, så hun var planlagt til bred lokal excision af arret og en fri lateral flap. Defekten, der opstod ved udskæring af læsionen, var 10x6 cm, som var dækket med en fri lateral flap af samme størrelse. Arteriel anastomose blev udført ende mod ende med radial arterie; den ene vene blev anastomoseret ende mod ende med venae comitantes af radial arterie og den anden med cephalic vene.

Figur: 4

a) Ar Pre op b) Markeringer for excision

c) Klapmarkering d) 1,5 år Post op

8. Diskussion Den frie laterale armklap giver en god mulighed for rekonstruktion af simple og komplekse multistrukturelle defekter af lille til medium størrelse på forskellige dele af kroppen. Klappen har konstant anatomi og relativt længere vaskulær pedikel udover det store udvalg af vævskomponenter, der er inkluderet. Ændring af stilling under operationen er normalt ikke nødvendig, og operationstiden kan sænkes ved samtidig arbejde af to hold. Hyppigheden af ​​revision, komplikation eller tab af klap er lav. Sekundære debulking-procedurer er normalt ikke nødvendige på en hyppig basis. En primær lukning af donordefekten er værd at stræbe efter for et æstetisk tilfredsstillende resultat.8 Siden beskrivelsen er der sket en række modifikationer i den laterale armklap. Den forlængede laterale armklap (ELAF) kan høstes ved at designe klappen distalt for den laterale epikondyl langs aksen fra den laterale epikondyl til den radiale styloid. modifikation øger ikke kun længden af ​​klappen, men giver også mulighed for øget længde af pedikelen. I denne serie var der to tilfælde, hvor ELAF blev brugt.

Andre modifikationer omfatter høst af en cortex i humerus, triceps muskelsenen og den bageste kutane nerve i underarmen sammen med flappen.10Alle disse modifikationer fører til, at forskellige defekter bliver rekonstrueret med lateral armklap.

En anden vigtig variation af Lateral Arm Flap er Pedicle Reverse Lateral Arm Flap. Uhensigtsmæssig eller utilstrækkelig behandling af sår i fuld tykkelse, der involverer den cubitale fossa, resulterer uundgåeligt i fleksionskontrakturer og forårsager forskellige grader af restriktion i forlængelsen af ​​albueleddet. Når først kontrakturen udvikler sig, bliver genopretning af fuld ekstension i albueleddet en stor udfordring for rekonstruktive kirurger. Frigivelse af kontraktur afslører en stor huddefekt, som bør erstattes med hud af lignende natur, bøjelig og elastisk på grund af albueleddets brede bevægelsesområde. Det er velkendt, at der er mange nyttige kirurgiske teknikker til at genopbygge defekterne omkring albueleddet, herunder hudtransplantater, lokale fasciokutane flapper, lokale muskelflapper med eller uden hud, lokale adipofasciale flapper, fjerne flapper og frie flapper.

Lokale fasciokutane klapper har i vid udstrækning været brugt til at dække defekterne omkring albueleddet. Pediklens omvendte laterale armklap giver stabil dækning af blødt væv i forbindelse med en konsistent aksial pedikel, relativ let dissektion og uden ofring af et større distalt kar, på trods af betydelige traumer i blødt væv og knoglealbue.13 Med omhyggelig præoperativ planlægning er denne klap en sikker og pålidelig metode til rekonstruktion af komplekse albueskader, selvom mange undersøgelser beskrev den tilbøjelig til komplikationer på grund af upålidelig blodforsyning ved traumatiske albueskader. Klappen blev brugt til tre patienter med akutte traumatiske sår på albuen i vores serie uden komplikationer.

En af de vigtigste faktorer ved valg af en passende klap til en bestemt defekt er resultatet af donorstedet. Klinkenberg et al har nævnt, at viden om postoperativ donor-site morbiditet hjælper med at træffe beslutninger i tilfælde af, at mere end nogen af ​​klapperne matcher modtagerstedets krav. Derudover kunne forskelle vedrørende donor-site morbiditet evalueret i deres undersøgelse opveje forskelle i farve, tekstur, tykkelse og behåring af den transplanterede frie flap.11Der har været blandede rapporter med hensyn til donorstedets resultat af den laterale armklap. I en retrospektiv undersøgelse analyserede Graham et al donorstedets morbiditet af 123 LAF og fandt, at udseendet af arret på den laterale arm var hovedårsagen til utilfredshed.12 Dette var især tilfældet, når hudtransplantater blev brugt til at dække donorstedet, og når patienterne var kvinder. Det andet store problem blev rapporteret at være den laterale epikondylære smerte. Disse fund blev bekræftet af en anden gruppe, der også havde rapporteret sensoriske forstyrrelser af den laterale proksimale underarm (hypæstesi, paræstesi og hyperæstesi), forsinket sårheling og seneeksponering som de største komplikationer efter LAF-høst.

I modsætning til resultaterne af Graham et al fandt Depner et al, at synligheden af ​​ar var godt accepteret af patienterne i deres undersøgelse uden forskelle med hensyn til køn. En mulig årsag til denne uoverensstemmelse ifølge dem kunne være relateret til, at de foretrækker at undgå hudtransplantation af donorsteddefekten ved at begrænse flapbredden til 6 eller 7 cm og derved tillade primær sårlukning.13 Vi opnåede primær lukning af donorstedet hos alle patienter. To af patienterne havde flapbredde større end 6 cm, men på grund af den større armomkreds blev donorstedet primært lukket. Ingen af ​​patienterne klagede over donorstedet på trods af, at en patient havde donorstedets dehicens.