Użycie bocznej klapy ramienia jako nasady i wolnej klapy

1. Wprowadzenie Jednym z aspektów chirurgii rekonstrukcyjnej jest zastąpienie utraconej tkanki podobną tkanką. Wraz z pojawieniem się mikrochirurgii możliwe jest obecnie osiągnięcie lepszych rezultatów estetycznych przy zmniejszonej chorobowości w miejscu pobrania.

   W przypadku wymiany tkanek miękkich płat promieniowy przedramienia był procedurą z wyboru od czasu jego opisu w chińskiej literaturze. Problemy związane z płatem promieniowym przedramienia obejmowały chorobowość w miejscu pobrania i utratę głównej tętnicy przedramienia. Został on zastąpiony przez przednio-boczny płat uda, który został opisany przez Songa i wsp. w 1984 r. 1 i spopularyzowany przez Fu Chan Wei. 2 Jednakże jego wadą jest to, że jest nieporęczną klapką.

   Płat wolny od ramienia bocznego został po raz pierwszy opisany przez Katsarosa i wsp. 3 jest wszechstronnym płatem wolnym, który może być stosowany w wielu rekonstrukcjach, a obecnie jest powszechnie stosowany w rekonstrukcjach kończyn górnych zarówno jako odwrócona szypułka, jak i wolny płat. Dobrze nadaje się do pokrywania ubytków, w przypadku których wymagany jest cienki płat, zwłaszcza na grzbiecie dłoni.3,4,5 Dzięki temu, że jest cieńszy niż przednio-boczny płat uda, nie zajmuje również głównej tętnicy i ma akceptowalną chorobowość w miejscu pobrania. Jednak jego wadą jest krótsza szypułka i mniejsze wiosło skórne. 6

   Tutaj badacz dzieli się swoimi doświadczeniami z używania bocznego płata ramienia zarówno jako wolnego płata, jak i jako płata szypułki.

2. Materiał i metody Przeprowadzono retrospektywny przegląd 21 pacjentów, u których w okresie od stycznia 2012 do grudnia 2016 roku wykonano rekonstrukcję płata bocznego ramienia z powodu różnych ubytków ciała. Pacjentów podzielono na dwie główne kategorie i obserwowano przez 3 tygodnie po operacji. Grupa 1 obejmowała pacjentów, u których wykonano wolny boczny płat ramienia (FLAF), a grupa 2 obejmowała pacjentów, u których wykonano rekonstrukcję za pomocą nasady płata bocznego ramienia (PLAF). Dane zbierano za pomocą standardowej Performy, zawierającej szczegółowe informacje na temat wieku, płci pacjenta, etiologii wady, zajętego obszaru, rozmiaru płata i wyniku (przeżycie/porażka) płata. W przypadku wolnych płatów obejmowało to również naczynia biorcze użyte do zespolenia oraz liczbę zespolonych żył. Prace zostały zgłoszone zgodnie z kryteriami PROCESU.7

4. Procedura operacyjna: Procedura operacyjna była taka sama jak opisana w piśmiennictwie. 7 Zaopatrywaniem naczyniowym płata bocznego ramienia jest tętnica poboczna promieniowa tylna (PRCA), która jest odgałęzieniem tętnicy pobocznej promieniowej. PRCA biegnie w bocznej przegrodzie międzymięśniowej ramienia. Linia poprowadzona od przyczepu mięśnia naramiennego do nadkłykcia bocznego oznacza boczną przegrodę międzymięśniową. (Ryc. 1 a) Od przodu przegroda międzymięśniowa jest ograniczona mięśniem ramiennym i ramiennym, a od tyłu tricepsem. Jeśli wymagany jest przedłużony boczny płat ramienia metodą ELAF, rysuje się linię od nadkłykcia bocznego do wyrostka rylcowatego kości promieniowej.

4.1. Odwrócony płat: Zaopatrzenie naczyniowe tego płata opiera się na splotach nadkłykciowych i łokciowych, które są zaopatrywane przez międzykostną tętnicę wsteczną IRA i promieniową tętnicę wsteczną RRA.

Podczas pobierania płata najpierw wykonuje się tylne nacięcie. Identyfikuje się mięsień trójgłowy i osiąga się przegrodę międzymięśniową. (Ryc. 1 b) Tutaj zidentyfikowano perforatory z PRCA. W przypadku ELAF konieczne jest zidentyfikowanie perforatora 4 cm powyżej nadkłykcia bocznego. Po zidentyfikowaniu perforatorów główne naczynie jest identyfikowane w przegrodzie i unoszone ponad okostną kości ramiennej. Jeśli wymagany jest odwrócony płat, zespolenie dystalne pozostaje nienaruszone, a naczynie jest dzielone proksymalnie.

Jeśli wymagana jest wolna klapa, naczynie śledzi się proksymalnie do naczynia głównego. Tutaj podczas podwiązywania tętnicy pobocznej promieniowej przedniej należy zabezpieczyć nerw promieniowy ARCA. Po osiągnięciu odpowiedniej długości naczynia wykonuje się nacięcie przednie. Po podniesieniu płata pozostawia się go do krwawienia przez co najmniej 15 minut przed podziałem.

Rysunek 1:

A. Oznaczenie klapy b Klapa podniesiona. Mięsień trójgłowy jest widoczny z tyłu, a nad nim biegnie nerw promieniowy.

5. Przypadek 1

32-letni mężczyzna miał uraz prawego grzbietu, który został uwięziony w pasku generatora. (Ryc. 2) Miał utratę ścięgien prostowników drugiego i trzeciego palca wtórną do złamania drugiego śródręcza. Początkowo miał dwa oczyszczenia, w których kość była mocowana drutem k. Następnie miał jednoetapową rekonstrukcję ubytku. Najpierw pobrano przeszczep ścięgna podeszwowego w celu rekonstrukcji ścięgien prostowników drugiego i trzeciego palca, a następnie płat wolny od ramienia bocznego o wymiarach 11x6 cm. Wykonano zespolenie tętnicze koniec do boku z tętnicą promieniową, a zespolenia żylne z żyłą odpromieniową i żyłą comitantes. Po operacji czuł się dobrze i odzyskał wszystkie funkcje.

Rysunek 2:

a Rana podczas prezentacji b Pokrycie płata

6. PRZYPADEK 2 33-letnia kobieta z historią oparzeń w 1994 roku. (Ryc. 3) 19 lat później zgłosiła się do nas z przykurczami pooparzeniowymi obejmującymi szyję, klatkę piersiową i obustronne pachy. Przykurcz szyi obejmował do 2/3 przedniej części szyi z pociągnięciem lewej strony dolnej wargi. Żadne przedłużenie nie było możliwe, ale mogła zgiąć szyję. Zabieg chirurgiczny polegał na uwolnieniu przykurczu szyi, a następnie rekonstrukcji za pomocą wolnego wysuniętego bocznego płata ramienia o wymiarach 18x8 cm. Tętnicę zespolono koniec do końca za pomocą tętnicy tarczowej górnej, a obie żyły towarzyszące zespolono koniec do końca z dopływem żyły szyjnej wewnętrznej i koniec do boku z żyłą szyjną wewnętrzną. Kontrakty obejmujące inne obszary były zarządzane za pomocą procedur pomocniczych.

Rysunek 3:

1. Prezentacja przedoperacyjna b) Intraop po zwolnieniu przykurczu

2. Oznaczanie d) Kontrola po dwóch tygodniach

   7. Przypadek 3 28-letnia kobieta, która zgłosiła się do nas z blizną na grzbietowej części przedramienia. (Ryc. 4) Pacjent miał zmianę w tym samym miejscu, która utrzymywała się tam przez około rok. Podczas biopsji wycinającej histopatologia zmiany ujawniła zgrubienie Dermatofibrosarcoma, więc zaplanowano szerokie miejscowe wycięcie blizny i wolny płat boczny. Ubytek powstały po wycięciu zmiany miał wymiary 10x6 cm i był przykryty wolnym płatem bocznym tej samej wielkości. Wykonano zespolenie tętnicze koniec do końca z tętnicą promieniową; jedną żyłę zespolono koniec do końca z żyłami comitantes tętnicy promieniowej, a drugą z żyłą odpromieniową.

Postać: 4

a) Przygotowanie blizny b) Oznaczenia do wycięcia

c) Oznakowanie klapy d) 1,5 roku Post op

8. Dyskusja Swobodny boczny płat ramienia stanowi dobrą opcję rekonstrukcji prostych i złożonych ubytków wielostrukturalnych o małej i średniej wielkości w różnych częściach ciała. Płat ma stałą anatomię i stosunkowo dłuższą szypułkę naczyniową, oprócz dużej różnorodności zawartych w nim składników tkankowych. Zmiana pozycji podczas operacji zwykle nie jest konieczna, a czas operacji można skrócić dzięki jednoczesnej pracy dwóch zespołów. Wskaźnik rewizji, komplikacji lub utraty płata jest niski. Wtórne procedury odciążania zwykle nie są często konieczne. Warto dążyć do pierwotnego zamknięcia ubytku dawcy, aby efekt był zadowalający estetycznie.8 Od czasu jego opisu w klapie bocznej ramienia wprowadzono szereg modyfikacji. Rozszerzony boczny płat ramienia (ELAF) można pobrać, projektując płat dystalnie od nadkłykcia bocznego wzdłuż osi od nadkłykcia bocznego do wyrostka rylcowatego kości promieniowej.9 modyfikacja nie tylko zwiększa długość płata, ale także pozwala na zwiększenie długości nasady. W tej serii były dwa przypadki, w których użyto ELAF.

Inne modyfikacje obejmują pobranie kory kości ramiennej, ścięgna mięśnia trójgłowego i tylnego nerwu skórnego przedramienia wraz z płatem.10Wszystkie te modyfikacje prowadzą do rekonstrukcji różnych defektów za pomocą bocznego płata ramienia.

Inną ważną odmianą bocznej klapy na ramię jest odwrócona boczna klapa na ramię nasady ogona. Niewłaściwe lub nieodpowiednie zaopatrzenie ran pełnej grubości w obrębie dołu łokciowego nieuchronnie skutkuje przykurczami zgięciowymi i powoduje różnego stopnia ograniczenie wyprostu stawu łokciowego. Po rozwinięciu się przykurczu przywrócenie pełnego wyprostu w stawie łokciowym staje się dużym wyzwaniem dla chirurgów rekonstrukcyjnych. Uwolnienie przykurczu ujawnia duży ubytek skórny, który należy zastąpić skórą o podobnym charakterze, giętką i elastyczną, ze względu na szeroki zakres ruchu stawu łokciowego. Powszechnie wiadomo, że istnieje wiele przydatnych technik chirurgicznych do uzupełniania ubytków wokół stawu łokciowego, w tym przeszczepy skóry, miejscowe płaty powięziowo-skórne, miejscowe płaty mięśni ze skórą lub bez, miejscowe płaty tłuszczowo-powięziowe, odległe płaty i wolne płaty.

Miejscowe płaty powięziowo-skórne są szeroko stosowane do zakrywania ubytków wokół stawu łokciowego. Odwrócony boczny płat ramienia przez nasady zapewnia stabilne pokrycie tkanek miękkich w połączeniu ze spójną szypułą osiową, względną łatwością preparowania i bez poświęcania dużego dystalnego naczynia, pomimo znacznego urazu tkanki miękkiej i kości łokciowej.13 Przy starannym planowaniu przedoperacyjnym płat ten jest bezpieczną i niezawodną metodą rekonstrukcji złożonych urazów łokcia, chociaż w wielu badaniach opisano, że jest podatny na powikłania z powodu zawodnego dopływu krwi w urazowych urazach łokcia. W naszej serii płat został zastosowany u trzech pacjentów z ostrymi ranami pourazowymi łokcia bez żadnych komplikacji.

Jednym z najważniejszych czynników przy wyborze odpowiedniego płata do konkretnego ubytku jest wynik w miejscu pobrania. Klinkenberg i wsp. wspomnieli, że znajomość pooperacyjnej chorobowości w miejscu dawstwa pomaga w podejmowaniu decyzji w przypadku, gdy więcej niż którykolwiek z płatów odpowiada wymaganiom miejsca biorcy. Ponadto różnice dotyczące chorobowości w miejscu pobrania ocenione w ich badaniu mogą przeważać nad różnicami w kolorze, teksturze, grubości i owłosieniu przeszczepionego wolnego płata.11 Istnieje były mieszane raporty w odniesieniu do wyniku strony dawcy bocznego płata ramienia. W badaniu retrospektywnym Graham i wsp. przeanalizowali zachorowalność w miejscu pobrania 123 LAF i stwierdzili, że głównym powodem niezadowolenia jest pojawienie się blizny na ramieniu bocznym.12 Dotyczyło to zwłaszcza przypadków, gdy przeszczepy skóry były używane do pokrycia miejsca pobrania i gdy pacjentkami były kobiety. Drugim poważnym problemem był ból nadkłykcia bocznego. Odkrycia te potwierdziła inna grupa, która również zgłaszała zaburzenia czucia bocznej bliższej części przedramienia (niedoczulica, parestezje i przeczulica), opóźnione gojenie się ran i ekspozycję ścięgien jako główne powikłania po pobraniu LAF.

W przeciwieństwie do ustaleń Grahama i wsp., Depner i wsp. stwierdzili, że pacjenci w swoim badaniu dobrze akceptowali widoczność blizny, bez różnic w zależności od płci. Możliwy powód tej rozbieżności według nich może być związany z faktem, że wolą unikać przeszczepu skóry ubytku w miejscu pobrania, ograniczając szerokość płata do 6 lub 7 cm, a tym samym umożliwiając pierwotne zamknięcie rany.13 Osiągnęliśmy pierwotne zamknięcie miejsca dawcy u wszystkich pacjentów. Dwóch pacjentów miało szerokość płata większą niż 6 cm, jednak ze względu na większy obwód ramienia miejsce pobrania było pierwotnie zamknięte. Żaden z pacjentów nie skarżył się na miejsce pobrania, pomimo faktu, że jeden pacjent miał rozejście się miejsca pobrania.