페디클 및 자유 플랩으로 측면 팔 플랩 사용

1. 소개 재건 수술의 한 측면은 손실된 조직을 유사한 조직으로 교체하는 것입니다. 미세 수술의 출현으로 이제 공여자 부위 이환율 감소로 더 나은 심미적 결과를 얻을 수 있습니다.

   연조직 교체의 경우 요골 전완 플랩은 중국 문헌에 기술된 이후로 선택되는 절차였습니다. 요골 전완 피판과 관련된 문제에는 기증 부위 이환율과 전완 주요 동맥의 소실이 포함되었습니다. 이것은 1984년 Song et al에 의해 기술되고 Fu Chan Wei에 의해 대중화된 전외측 허벅지 플랩으로 대체되었습니다. 2 그러나 단점은 플랩이 부피가 크다는 것입니다.

   외측 팔 자유 피판은 Katsaros 등에 의해 처음 설명되었습니다. 3는 다목적 자유 피판으로 많은 재건에 사용할 수 있으며 현재 상지 재건에서 역 척추경 및 자유 피판으로 일반적으로 사용됩니다. 얇은 피판이 필요한 결함, 특히 손등을 덮는 데 적합합니다.3, 4, 5 앞가슴 피판보다 얇은 장점이 있어 주요 동맥을 희생하지 않고 허용 가능한 공여 부위 이환율을 보입니다. 그러나 그 단점은 더 짧은 페디클과 더 작은 스킨 패들을 포함합니다. 6

   여기에서 조사관은 측면 팔 플랩을 자유 플랩과 페디클 플랩으로 사용한 경험을 공유합니다.

2. 대상 및 방법 2012년 1월부터 2016년 12월까지 다양한 신체 결손으로 측면 팔피판 재건술을 시행한 21명의 환자를 대상으로 후향적 분석을 시행하였다. 환자는 두 가지 주요 범주로 분류되었고 수술 후 3주 동안 추적 관찰되었습니다. 그룹 1에는 자유 외측 팔 플랩(FLAF)이 있는 환자가 포함되었고 그룹 2에는 척추경 외측 팔 플랩(PLAF)을 사용하여 재건된 환자가 포함되었습니다. 데이터는 환자의 연령, 성별, 결함의 원인, 관련 부위, 피판 크기 및 피판 결과(생존/실패)에 대한 세부 정보를 포함하는 표준 Performa를 사용하여 수집되었습니다. 자유 플랩의 경우 여기에는 문합에 사용되는 수용 혈관과 문합된 정맥의 수도 포함됩니다. 작업은 PROCESS 기준에 따라 보고되었습니다.7

4. 수술 절차: 수술 절차는 문헌에 기술된 것과 동일하였다. 7 측면 팔 피판의 혈관 공급은 요골 측부 동맥의 가지인 후방 요골 측부 동맥(PRCA)입니다. PRCA는 팔의 측면 근육간 중격에서 실행됩니다. 삼각근 삽입부에서 외측 상완골까지의 선은 외측 근육간 중격을 나타냅니다. (그림 1a) 앞쪽으로 근육간 중격은 상완근과 상완요골근으로, 뒤쪽으로는 삼두근으로 둘러싸여 있습니다. ELAF 확장 측면 팔 플랩이 필요한 경우 측면 상과에서 요골 스타일로이드까지 선이 그려집니다.

4.1. 역피판: 이 피판의 혈관 공급은 골간재귀동맥(IRA) 및 요골재귀동맥(RRA)에 의해 공급되는 상과 및 주두신경총을 기반으로 합니다.

플랩을 채취하는 동안 후방 절개가 먼저 이루어집니다. 삼두근이 확인되고 근육간 중격에 도달합니다. (그림 1b) 여기에서 PRCA의 천공기가 식별됩니다. ELAF의 경우 측면 상과 4cm 위에 있는 천공기를 식별해야 합니다. 천공기가 확인되면 주요 혈관이 중격에서 확인되고 상완골의 골막 위에서 올라갑니다. 역 플랩이 필요한 경우 말단 문합은 그대로 유지되고 혈관은 근위부로 분할됩니다.

자유 플랩이 필요한 경우 혈관은 주 혈관에 근접하게 추적됩니다. 여기에서 전방 요골 측부 동맥 ARCA 요골 신경을 보호해야 합니다. 적절한 혈관 길이에 도달하면 전방 절개가 제공됩니다. 플랩이 올라가면 분할 전에 최소 15분 동안 피가 나도록 둡니다.

그림 1:

ㅏ. 플랩 표시 b 돌출된 플랩. 삼두근 근육은 뒤쪽으로 볼 수 있으며 요골 신경은 그 위로 움직입니다.

5. 사례 1

32세 남성이 발전기 벨트에 끼인 오른손 등쪽 외상으로 내원하였다. (그림 2) 그는 두 번째 중수골 골절에 이차적으로 두 번째 및 세 번째 발가락의 신근 힘줄이 손실되었습니다. 처음에 그는 뼈가 k 와이어로 고정된 두 개의 괴사조직 제거술을 받았습니다. 그런 다음 결함을 한 단계 재구성했습니다. 먼저, 발바닥 힘줄 이식편을 채취하여 두 번째와 세 번째 손가락의 신근 힘줄을 재건한 후 11x6 cm 크기의 측면 팔 자유 피판을 시행했습니다. 동맥문합은 요골동맥 종단에서 좌우로, 정맥문합은 두정맥과 반행정맥에 시행하였다. 그는 수술 후 잘 지내고 모든 기능을 회복했습니다.

그림 2:

a 프리젠테이션 시 상처 b 플랩 커버리지

6. CASE 2 1994년 화상 병력으로 내원한 33세 여성. (그림 3) 그녀는 19년 후 목, 가슴 및 양쪽 겨드랑이에 화상 후 구축을 보여주었습니다. 경부 구축은 아랫입술의 왼쪽을 잡아당기면서 앞쪽 목의 2/3까지 침범했습니다. 확장은 불가능했지만 그녀는 목을 구부릴 수 있었습니다. 수술 절차는 목 구축을 해제한 다음 18x8cm 크기의 자유 확장 측면 팔 피판으로 재건하는 것을 포함했습니다. 동맥은 상갑상샘동맥을 이용하여 끝에서 끝까지 문합하였고, 두 대정맥은 속경정맥의 지류에서 끝에서 끝으로 그리고 속경정맥에서 옆으로 끝에서 문합하였다. 다른 영역과 관련된 계약은 보조 절차로 관리되었습니다.

그림 3:

1. Preop 프리젠테이션 b) 구축 해제 후 Intraop

2. 마킹 d) 후속 조치 2주

   7. 증례 3 28세 여성으로 팔뚝 등쪽에 흉터가 있었다.(Fig. 4) 환자는 약 1년 동안 동일한 부위에 병변이 있었습니다. 절제 생검에서 병변의 조직병리학에서 피부섬유육종 융기(Dermatofibrosarcoma Protuberance)가 드러났으므로 그녀는 흉터의 넓은 국소 절제와 자유 측면 피판을 계획했습니다. 병변 절제 시 발생하는 결손은 10x6cm로 동일한 크기의 자유측면피판으로 덮여 있었다. 동맥 문합은 요골 동맥으로 끝에서 끝까지 수행되었습니다. 하나의 정맥은 요골 동맥의 대정맥으로 끝에서 끝까지 문합되었고 다른 하나는 두부 정맥으로 문합되었습니다.

그림: 4

a) 수술 전 흉터 b) 절제를 위한 표시

c) 플랩 마킹 d) 수술 후 1.5년

8. 토론 자유 측면 팔 피판은 신체의 다른 부분에서 중소 크기의 단순하고 복잡한 다중 구조 결함의 재건에 좋은 옵션을 제공합니다. 피판은 포함된 매우 다양한 조직 구성 요소 외에도 일정한 해부학적 구조와 상대적으로 더 긴 혈관 척추경을 가지고 있습니다. 수술 중 체위 변경은 일반적으로 필요하지 않으며 두 팀이 동시에 작업하여 수술 시간을 단축할 수 있습니다. 수정, 합병증 또는 플랩 손실률이 낮습니다. 2차 용적축소 절차는 일반적으로 자주 필요하지 않습니다. 심미적으로 만족스러운 결과를 얻으려면 기증자 결손을 일차적으로 봉합하는 것이 좋습니다.8 설명 이후 측면 팔 플랩에 많은 수정이 있었습니다. 외측 상완 피판(ELAF)은 외측 상과에서 요골 경상돌기까지의 축을 따라 외측 상과에서 원위쪽으로 피판을 설계하여 채취할 수 있습니다.9이 수정은 플랩의 길이를 증가시킬 뿐만 아니라 페디클의 길이도 증가시킵니다. 이 시리즈에서는 ELAF가 사용된 두 가지 사례가 있습니다.

다른 수정에는 플랩과 함께 상완골의 피질, 삼두근 힘줄 및 팔뚝의 후피 신경을 수확하는 것이 포함됩니다.10모두 이러한 수정은 측면 팔 덮개로 재구성되는 다양한 결함으로 이어집니다.

측면 팔 플랩의 또 다른 중요한 변형은 Pedicle Reverse Lateral Arm Flap입니다. cubital fossa와 관련된 전층 상처의 부적절하거나 부적절한 치료는 필연적으로 굴곡 구축을 초래하고 팔꿈치 관절의 확장에 다양한 정도의 제한을 유발합니다. 구축이 발생하면 팔꿈치 관절의 완전한 확장 복원이 재건 외과의에게 주요 과제가 됩니다. 구축의 해제는 팔꿈치 관절의 운동 범위가 넓기 때문에 유사한 성질의 유연하고 탄력 있는 피부로 대체되어야 하는 큰 피부 결함을 드러냅니다. 피부이식, 국소 근막피부피판, 피부 유무에 관계없이 국소 근육피판, 국소 지방근막피판, 원위피판 및 자유피판을 포함하여 팔꿈치 관절 주변의 결손을 재포장하기 위한 많은 유용한 수술 기법이 있다는 것은 잘 알려져 있습니다.

국소 근막피판은 팔꿈치 관절 주위의 결함을 덮기 위해 널리 사용되어 왔습니다. 척추경 역방향 팔 플랩은 상당한 연조직 및 뼈 팔꿈치 외상에도 불구하고 주요 원위 혈관의 희생 없이 일관된 축 척추경, 비교적 용이한 박리와 함께 안정적인 연조직 커버리지를 제공합니다.13 신중한 수술 전 계획을 통해 이 플랩은 복잡한 팔꿈치 부상에 대한 안전하고 신뢰할 수 있는 재건 방법이지만, 많은 연구에서는 외상성 팔꿈치 부상에서 신뢰할 수 없는 혈액 공급으로 인해 합병증이 발생하기 쉽다고 설명했습니다. 플랩은 우리 시리즈에서 합병증 없이 팔꿈치에 급성 외상성 상처가 있는 3명의 환자에게 사용되었습니다.

특정 결함에 대한 적절한 플랩을 선택할 때 가장 중요한 요소 중 하나는 공여 부위 결과입니다. Klinkenberg 등은 수술 후 기증자 부위 이환율에 대한 지식이 피판 중 어느 것보다 수혜자 부위 요구 사항과 일치하는 경우 의사 결정에 도움이 된다고 언급했습니다. 또한 그들의 연구에서 평가된 공여 부위 이환율에 관한 차이는 이식된 유리 피판의 색상, 질감, 두께 및 털의 차이보다 더 클 수 있습니다.11 측면 팔 플랩의 공여자 부위 결과에 대해 혼합된 보고가 있었습니다. 후향적 조사에서 Graham 등은 123 LAF의 공여 부위 이환율을 분석한 결과 측면 팔의 흉터 모양이 불만족의 주요 원인임을 발견했습니다.12 이것은 특히 기증자 부위를 덮기 위해 피부 이식편을 사용한 경우와 환자가 여성인 경우에 그러했습니다. 두 번째 주요 문제는 외측 상과 통증으로 보고되었습니다. 이러한 발견은 측면 근위 팔뚝의 감각 장애(감각저하, 감각이상 및 감각과민), 상처 치유 지연, 힘줄 노출이 LAF 수확 후 주요 합병증이라고 보고한 다른 그룹에 의해 확인되었습니다.

Graham 등의 연구 결과와 달리 Depner 등은 연구에서 성별에 따른 차이 없이 흉터 가시성이 환자들에게 잘 받아들여지는 것을 발견했습니다. 그들에 따르면 이러한 불일치의 가능한 이유는 피판 너비를 6~7cm로 제한하여 1차 상처 봉합을 허용함으로써 공여 부위 결함의 피부 이식을 피하는 것을 선호한다는 사실과 관련이 있을 수 있습니다.13 우리는 모든 환자에서 기증자 사이트의 기본 폐쇄를 달성했습니다. 환자 중 2명은 피판 너비가 6cm 이상이었지만 팔 둘레가 더 크기 때문에 공여자 부위가 주로 폐쇄되었습니다. 한 환자가 공여 부위 열개를 가졌음에도 불구하고 환자 중 누구도 공여 부위에 대해 불평하지 않았습니다.