Utilizzo del lembo laterale del braccio come peduncolo e lembo libero

1. Introduzione Un aspetto della chirurgia ricostruttiva consiste nel sostituire qualsiasi tessuto perso con tessuto simile. Con l'avvento della microchirurgia è ora possibile ottenere migliori risultati estetici con ridotta morbilità del sito donatore.

   Per la sostituzione dei tessuti molli, il lembo radiale dell'avambraccio è stato la procedura di scelta sin dalla sua descrizione nella letteratura cinese. I problemi associati al lembo radiale dell'avambraccio includevano la morbilità del sito donatore e la perdita dell'arteria maggiore dell'avambraccio. Questo è stato sostituito dal lembo anterolaterale della coscia descritto da Song et al nel 1984 1 e reso popolare da Fu Chan Wei. 2 Tuttavia, il suo inconveniente consiste nell'essere un lembo ingombrante.

   Il lembo libero del braccio laterale è stato descritto per la prima volta da Katsaros et al. 3 come lembo libero versatile, che può essere utilizzato in molte ricostruzioni ed è ora comunemente utilizzato nella ricostruzione degli arti superiori sia come peduncolo inverso che come lembo libero. È adatto a coprire i difetti in cui è richiesto un lembo sottile, in particolare il dorso della mano.3, 4, 5 Avendo il vantaggio di essere più sottile del lembo anterolaterale della coscia, inoltre, non sacrifica un'arteria maggiore e presenta una morbilità accettabile del sito donatore. Tuttavia, il suo svantaggio include un peduncolo più corto e una paletta cutanea più piccola. 6

   Qui il ricercatore condivide la sua esperienza nell'uso del lembo laterale del braccio sia come lembo libero che come lembo peduncolare.

2. Materiali e metodi È stata effettuata una revisione retrospettiva di 21 pazienti sottoposti a ricostruzione del lembo laterale del braccio per vari difetti del corpo da gennaio 2012 a dicembre 2016. I pazienti sono stati raggruppati in due categorie principali e sono stati seguiti per 3 settimane dopo l'intervento. Il gruppo 1 comprendeva pazienti con lembo laterale libero del braccio (FLAF), il gruppo 2 includeva coloro che avevano la ricostruzione utilizzando il lembo laterale del braccio peduncolare (PLAF). I dati sono stati raccolti utilizzando un Performa standard contenente dettagli sull'età, il sesso, l'eziologia del difetto, l'area coinvolta, la dimensione del lembo e l'esito (sopravvivenza/fallimento) del lembo del paziente. Per i lembi liberi, questo includeva anche i vasi riceventi utilizzati per l'anastomosi e il numero di vene anastomizzate. Il lavoro è stato riportato in linea con i criteri PROCESS.7

4. Procedura operativa: la procedura operativa era la stessa descritta in letteratura. 7 L'apporto vascolare del lembo laterale del braccio è l'arteria collaterale radiale posteriore (PRCA), che è il ramo dell'arteria collaterale radiale. La PRCA decorre nel setto intermuscolare laterale del braccio. Una linea tracciata dall'inserzione deltoide all'epicondilo laterale denota il setto intermuscolare laterale. (Fig 1 a) Anteriormente, il setto intermuscolare è delimitato da brachiale e brachioradiale e posteriormente dal tricipite. Se è necessario il lembo del braccio laterale esteso ELAF, viene tracciata una linea dall'epicondilo laterale allo stiloide radiale.

4.1. Lembo inverso: l'apporto vascolare di questo lembo si basa sull'epicondilo e sull'olecrano plessi che sono forniti dall'arteria ricorrente interossea IRA e dall'arteria ricorrente radiale RRA.

Durante la raccolta del lembo, viene praticata prima l'incisione posteriore. Il muscolo tricipite viene identificato e viene raggiunto il setto intermuscolare. (Fig 1 b) Qui vengono identificati i perforatori della PRCA. Per ELAF è necessario identificare una perforante 4 cm sopra l'epicondilo laterale. Una volta identificate le perforanti, il vaso principale viene identificato nel setto e sollevato da sopra il periostio dell'omero. Se è necessario un lembo inverso, l'anastomosi distale viene mantenuta intatta e il vaso viene diviso prossimalmente.

Se è necessario un lembo libero, il vaso viene tracciato prossimalmente al vaso principale. Qui durante la legatura dell'arteria collaterale radiale anteriore, il nervo radiale ARCA deve essere protetto. Una volta raggiunta un'adeguata lunghezza del vaso, viene praticata l'incisione anteriore. Una volta sollevato il lembo, viene lasciato sanguinare per almeno 15 minuti prima della divisione.

Figura 1:

UN. Marcatura dell'aletta b Aletta rialzata. Il muscolo tricipite può essere visto posteriormente e il nervo radiale scorre sopra di esso.

5. Caso 1

Un maschio di 32 anni presentava un trauma al dorso della mano destra che era intrappolato in una cintura del generatore. (Fig. 2) Aveva la perdita dei tendini estensori del secondo e del terzo dito secondaria alla frattura del secondo metacarpo. Inizialmente ha subito due sbrigliamenti in cui l'osso è stato fissato con un filo di Kirschner. Ha poi avuto una fase di ricostruzione del difetto. In primo luogo, è stato prelevato un innesto di tendine plantare per ricostruire i tendini estensori del secondo e terzo dito, seguito da un lembo libero del braccio laterale di 11x6 cm. L'anastomosi arteriosa è stata eseguita end-to-side all'arteria radiale e l'anastomosi venosa è stata eseguita alla vena cefalica e alle vene comitantes. Ha fatto bene dopo l'intervento e ha recuperato tutte le sue funzioni.

Figura 2:

a Ferita alla presentazione b Copertura del lembo

6. CASO 2 Una donna di 33 anni si presentò con una storia di ustioni nel 1994. (Fig 3) Si è presentata a noi 19 anni dopo con contratture post-ustione che coinvolgevano il collo, il torace e l'ascella bilaterale. Contrattura del collo coinvolta fino a 2/3 della parte anteriore del collo con una trazione sul lato sinistro del labbro inferiore. Nessuna estensione era possibile, tuttavia poteva flettere il collo. La procedura chirurgica ha comportato il rilascio della contrattura del collo seguita dalla ricostruzione con un lembo laterale del braccio esteso libero di 18x8 cm. L'arteria è stata anastomizzata end-to-end utilizzando l'arteria tiroidea superiore ed entrambe le vene comitantes sono state anastomizzate end-to-end con il tributario della vena giugulare interna e end-to-side con la vena giugulare interna. Gli appalti che interessano altre aree sono stati gestiti con procedure accessorie.

Figura 3:

1. Presentazione preoperatoria b) Intraoperatoria dopo il rilascio della contrattura

2. Marcatura d) Follow-up di due settimane

   7. Caso 3 Donna di 28 anni che si era presentata a noi con una cicatrice sulla faccia dorsale dell'avambraccio. (Fig. 4) Il paziente presentava una lesione nella stessa sede presente da circa un anno. Alla biopsia escissionale l'istopatologia della lesione ha rivelato una protuberanza di dermatofibrosarcoma, quindi è stata pianificata un'ampia escissione locale della cicatrice e un lembo laterale libero. Il difetto insorto all'escissione della lesione era di 10x6 cm che era coperto da un lembo laterale libero della stessa dimensione. L'anastomosi arteriosa è stata eseguita end-to-end con l'arteria radiale; una vena è stata anastomizzata end-to-end con venae comitantes dell'arteria radiale e l'altra con vena cefalica.

Figura: 4

a) Cicatrice preoperatoria b) Contrassegni per l'escissione

c) Marcatura del lembo d) 1,5 anni Post op

8. Discussione Il lembo laterale libero del braccio fornisce una buona opzione per la ricostruzione di difetti multistrutturali semplici e complessi di piccole e medie dimensioni in diverse parti del corpo. Il lembo ha un'anatomia costante e un peduncolo vascolare relativamente più lungo oltre alla grande varietà di componenti tissutali inclusi. Il cambio di posizione durante l'intervento chirurgico di solito non è necessario e il tempo dell'operazione può essere ridotto dal lavoro simultaneo di due squadre. Il tasso di revisione, complicazione o perdita del lembo è basso. Le procedure secondarie di debulking di solito non sono necessarie su base frequente. Vale la pena aspirare a una chiusura primaria del difetto del donatore per un risultato esteticamente soddisfacente.8 Dalla sua descrizione sono state apportate numerose modifiche all'aletta laterale del braccio. Il lembo del braccio laterale esteso (ELAF) può essere prelevato disegnando il lembo distalmente all'epicondilo laterale lungo l'asse dall'epicondilo laterale allo stiloide radiale.9 Questo la modifica non solo aumenta la lunghezza del lembo, ma consente anche una maggiore lunghezza del peduncolo. In questa serie ci sono stati due casi in cui è stato utilizzato ELAF.

Altre modifiche includono la raccolta di una corteccia dell'omero, del tendine del muscolo tricipite e del nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio insieme al lembo.10Tutti queste modifiche portano alla ricostruzione di una varietà di difetti con il lembo laterale del braccio.

Un'altra importante variazione del lembo laterale del braccio è il lembo laterale del braccio inverso del peduncolo. Il trattamento inappropriato o inadeguato delle ferite a tutto spessore che coinvolgono la fossa cubitale provoca inevitabilmente contratture in flessione e provoca vari gradi di restrizione nell'estensione dell'articolazione del gomito. Una volta che la contrattura si sviluppa, il ripristino della completa estensione dell'articolazione del gomito diventa una sfida importante per i chirurghi ricostruttivi. Il rilascio della contrattura rivela un grosso difetto cutaneo che dovrebbe essere sostituito con una pelle di natura simile, flessibile ed elastica, a causa dell'ampio raggio di movimento dell'articolazione del gomito. È ben noto che esistono molte tecniche chirurgiche utili per il rifacimento dei difetti intorno all'articolazione del gomito, inclusi innesti cutanei, lembi fasciocutanei locali, lembi muscolari locali con o senza pelle, lembi adipofasciali locali, lembi distanti e lembi liberi.

I lembi fasciocutanei locali sono stati ampiamente utilizzati per coprire i difetti attorno all'articolazione del gomito. Il lembo del braccio laterale inverso del peduncolo fornisce una copertura stabile dei tessuti molli insieme a un peduncolo assiale coerente, una relativa facilità di dissezione e senza il sacrificio di un grande vaso distale, nonostante il trauma significativo dei tessuti molli e dell'osso del gomito.13 Con un'attenta pianificazione preoperatoria, questo lembo è un metodo di ricostruzione sicuro e affidabile per lesioni complesse del gomito, sebbene molti studi lo descrivano soggetto a complicazioni a causa dell'afflusso di sangue inaffidabile nelle lesioni traumatiche del gomito. Il lembo è stato utilizzato in tre pazienti con ferite traumatiche acute sul gomito nella nostra serie senza alcuna complicazione.

Uno dei fattori più importanti nella scelta di un lembo appropriato per un particolare difetto è l'esito del sito donatore. Klinkenberg et al hanno affermato che la conoscenza della morbilità postoperatoria del sito donatore aiuta nel processo decisionale nel caso in cui più di uno qualsiasi dei lembi corrisponda ai requisiti del sito ricevente. Inoltre, le differenze riguardanti la morbilità del sito donatore valutate nel loro studio potrebbero superare le differenze di colore, consistenza, spessore e pelosità del lembo libero trapiantato.11Qui sono stati riportati rapporti contrastanti rispetto all'esito del sito donatore del lembo laterale del braccio. In un'indagine retrospettiva, Graham et al. hanno analizzato la morbilità del sito donatore di 123 LAF e hanno scoperto che la comparsa della cicatrice sul braccio laterale è la principale ragione di insoddisfazione.12 Ciò era particolarmente vero quando venivano utilizzati innesti cutanei per coprire il sito donatore e quando i pazienti erano donne. Il secondo problema principale è stato segnalato per essere il dolore epicondilare laterale. Questi risultati sono stati confermati da un altro gruppo che aveva anche riportato disturbi sensoriali dell'avambraccio prossimale laterale (ipoestesia, parestesia e iperestesia), guarigione ritardata della ferita ed esposizione del tendine come le principali complicanze dopo il prelievo di LAF.

Contrariamente ai risultati di Graham et al, Depner et al hanno riscontrato che la visibilità della cicatrice era ben accettata dai pazienti nel loro studio senza differenze di genere. Una possibile ragione di questa discrepanza secondo loro potrebbe essere correlata al fatto che preferiscono evitare l'innesto cutaneo del difetto del sito donatore limitando la larghezza del lembo a 6 o 7 cm e consentendo così la chiusura primaria della ferita.13 Abbiamo raggiunto la chiusura primaria del sito donatore in tutti i pazienti. Due dei pazienti avevano una larghezza del lembo maggiore di 6 cm, tuttavia, a causa della maggiore circonferenza del braccio, il sito donatore era principalmente chiuso. Nessuno dei pazienti si è lamentato del sito donatore nonostante il fatto che un paziente avesse deiscenza del sito donatore.