Uso do Retalho Lateral do Braço como Pediculo e Retalho Livre

1. Introdução Um aspecto da cirurgia reconstrutiva é substituir qualquer tecido perdido por tecido semelhante. Com o advento da microcirurgia, agora é possível obter melhores resultados estéticos com redução da morbidade do local doador.

   Para substituição de tecidos moles, o Retalho Radial do Antebraço tem sido o procedimento de escolha desde sua descrição na literatura chinesa. Os problemas associados ao retalho radial do antebraço incluíram morbidade no local doador e perda da artéria principal do antebraço. Foi substituído pelo retalho anterolateral da coxa descrito por Song et al em 1984 1 e popularizado por Fu Chan Wei. 2 No entanto, sua desvantagem consiste em ser um retalho volumoso.

   O retalho livre do braço lateral foi descrito pela primeira vez por Katsaros et al 3 é um retalho livre versátil, que pode ser usado em muitas reconstruções e agora é comumente usado na reconstrução da extremidade superior, tanto como pedículo reverso quanto como retalho livre. É adequado para cobrir defeitos onde um retalho fino é necessário, especialmente no dorso da mão.3, 4, 5 Com a vantagem de ser mais fino do que o retalho anterolateral da coxa, ele também não sacrifica uma artéria principal e apresenta morbidade aceitável do local doador. No entanto, sua desvantagem inclui um pedículo mais curto e uma pá de pele menor. 6

   Aqui, o investigador compartilha sua experiência de usar o retalho lateral do braço tanto como retalho livre quanto como retalho pediculado.

2. Materiais e Métodos Foi realizada uma revisão retrospectiva de 21 pacientes submetidos à reconstrução com retalho lateral do braço para vários defeitos do corpo de janeiro de 2012 a dezembro de 2016. Os pacientes foram agrupados em duas categorias principais e foram acompanhados por 3 semanas após a cirurgia. O grupo 1 incluiu pacientes com retalho lateral livre do braço (FLAF), o grupo 2 incluiu aqueles que tiveram reconstrução com retalho lateral pedicular do braço (PLAF). Os dados foram coletados usando um Performa padrão contendo detalhes sobre a idade do paciente, sexo, etiologia do defeito, área envolvida, tamanho do retalho e resultado (sobrevivência/falha) do retalho. Para retalhos livres, isso incluiu também os vasos receptores usados ​​para anastomose e o número de veias anastomosadas. O trabalho foi relatado de acordo com os critérios do PROCESSO.7

4. Procedimento Operatório: O procedimento operatório foi o mesmo descrito na literatura. 7 O suprimento vascular do retalho lateral do braço é a artéria colateral radial posterior (AVP), que é o ramo da artéria colateral radial. O PRCA corre no septo intermuscular lateral do braço. Uma linha traçada da inserção do deltoide até o epicôndilo lateral denota o septo intermuscular lateral. (Fig 1 a) Anteriormente, o septo intermuscular é delimitado pelo braquial e braquiorradial e posteriormente pelo tríceps. Se for necessário um retalho ELAF estendido do braço lateral, uma linha é traçada do epicôndilo lateral ao estiloide radial.

4.1. Retalho reverso: O suprimento vascular deste retalho é baseado nos plexos epicondilar e olécrano que são supridos pela artéria recorrente interóssea IRA e pela artéria recorrente radial RRA.

Durante a colheita do retalho, a incisão posterior é feita primeiro. O músculo tríceps é identificado e o septo intermuscular é alcançado. (Fig 1 b) Aqui são identificadas as perfurantes da AEP. Para o ELAF é necessário identificar uma perfurante 4 cm acima do epicôndilo lateral. Uma vez identificadas as perfurantes, o vaso principal é identificado no septo e elevado acima do periósteo do úmero. Se for necessário um retalho reverso, a anastomose distal é mantida intacta e o vaso é seccionado proximalmente.

Se for necessário um retalho livre, o vaso é traçado proximalmente ao vaso principal. Aqui, ao ligar a artéria colateral radial anterior, o nervo radial ARCA precisa ser protegido. Uma vez alcançado o comprimento adequado do vaso, a incisão anterior é feita. Uma vez que o retalho é elevado, deixa-se sangrar por pelo menos 15 minutos antes da divisão.

Figura 1:

a. Marcação do retalho b Retalho elevado. O músculo tríceps pode ser visto posteriormente e o nervo radial cursando acima dele.

5. Caso 1

Um homem de 32 anos apresentou trauma no dorso da mão direita que ficou preso na correia de um gerador. (Fig. 2) Ele teve perda dos tendões extensores do segundo e terceiro dedos secundária à fratura do segundo metacarpo. Inicialmente teve dois desbridamentos em que o osso foi fixado com fio k. Ele então teve um estágio de reconstrução do defeito. Primeiramente, foi feito enxerto do tendão plantar para reconstrução dos tendões extensores do segundo e terceiro dígitos seguido de retalho livre lateral do braço medindo 11x6 cm. A anastomose arterial foi feita término-lateral à artéria radial e a anastomose venosa foi feita à veia cefálica e veias comitantes. Evoluiu bem no pós-operatório e recuperou todas as suas funções.

Figura 2:

a Ferida na apresentação b Cobertura do retalho

6. CASO 2 Uma mulher de 33 anos apresentou um histórico de queimaduras em 1994. (Fig 3) Ela nos apresentou 19 anos depois com contraturas pós-queimadura envolvendo o pescoço, tórax e axila bilateral. Contratura cervical envolvendo até 2/3 da região anterior do pescoço com tracionamento do lado esquerdo do lábio inferior. Nenhuma extensão era possível, mas ela podia flexionar o pescoço. O procedimento cirúrgico envolveu a liberação da contratura cervical seguida de reconstrução com retalho lateral livre estendido do braço medindo 18x8cm. A artéria foi anastomosada ponta a ponta usando a artéria tireóidea superior e ambas as veias comitantes foram anastomosadas ponta a ponta com tributária da veia jugular interna e ponta a lado com a veia jugular interna. As contratações que envolviam outras áreas eram gerenciadas com procedimentos auxiliares.

Figura 3:

1. Apresentação Pré Operatória b) Intraoperatória Após Liberação de Contratura

2. Marcação d) Acompanhamento de Duas Semanas

   7. Caso 3 Mulher de 28 anos que nos apresentou com cicatriz na face dorsal do antebraço.(Fig. 4) O paciente tinha uma lesão no mesmo local que estava presente há cerca de um ano. Na biópsia excisional a histopatologia da lesão revelou uma Protuberância de Dermatofibrossarcoma pelo que foi planeada excisão local ampla da cicatriz e retalho lateral livre. O defeito resultante da exérese da lesão era de 10x6cm, coberto com retalho lateral livre do mesmo tamanho. A anastomose arterial foi realizada término-terminal com artéria radial; uma veia foi anastomosada término a término com veias comitantes da artéria radial e a outra com veia cefálica.

Figura: 4

a) Cicatriz pré-operatória b) Marcações para excisão

c) Marcação do retalho d) Pós operatório de 1,5 anos

8. Discussão O retalho lateral livre do braço é uma boa opção para reconstrução de defeitos multiestruturais simples e complexos de pequeno a médio porte em diferentes partes do corpo. O retalho possui anatomia constante e pedículo vascular relativamente mais longo, além da grande variedade de componentes teciduais incluídos. A mudança de posição durante a cirurgia geralmente não é necessária, e o tempo de operação pode ser reduzido pelo trabalho simultâneo de duas equipes. A taxa de revisão, complicação ou perda do retalho é baixa. Procedimentos secundários de redução de volume geralmente não são necessários com frequência. Vale a pena aspirar a um fechamento primário do defeito do doador para um resultado esteticamente satisfatório.8 Desde a sua descrição houve uma série de modificações no retalho lateral do braço. O retalho de braço lateral estendido (ELAF) pode ser colhido projetando-se o retalho distal ao epicôndilo lateral ao longo do eixo do epicôndilo lateral ao estiloide radial.9Este A modificação não apenas aumenta o comprimento do retalho, mas também permite o aumento do comprimento do pedículo. Nesta série houve dois casos em que o ELAF foi utilizado.

Outras modificações incluem a colheita de um córtex do úmero, tendão do músculo tríceps e nervo cutâneo posterior do antebraço junto com o retalho.10Todos essas modificações levam a uma variedade de defeitos reconstruídos com retalho lateral do braço.

Outra variação importante do Lateral Arm Flap é o Pedicle Reverse Lateral Arm Flap. O tratamento inapropriado ou inadequado de feridas de espessura total envolvendo a fossa cubital inevitavelmente resulta em contraturas em flexão e causa vários graus de restrição na extensão da articulação do cotovelo. Uma vez que a contratura se desenvolve, a restauração da extensão total na articulação do cotovelo torna-se um grande desafio para os cirurgiões reconstrutivos. A liberação da contratura revela um grande defeito cutâneo que deve ser substituído por pele de natureza semelhante, maleável e elástica, devido à ampla amplitude de movimento da articulação do cotovelo. Sabe-se que existem muitas técnicas cirúrgicas úteis para o recapeamento dos defeitos ao redor da articulação do cotovelo, incluindo enxertos de pele, retalhos fasciocutâneos locais, retalhos musculares locais com ou sem pele, retalhos adipofasciais locais, retalhos à distância e retalhos livres.

Os retalhos fasciocutâneos locais têm sido amplamente utilizados para cobrir os defeitos ao redor da articulação do cotovelo. O retalho pedicular lateral reverso do braço fornece cobertura estável de tecidos moles em conjunto com um pedículo axial consistente, relativa facilidade de dissecção e sem o sacrifício de um grande vaso distal, apesar de tecido mole significativo e trauma ósseo do cotovelo.13 Com um planejamento pré-operatório cuidadoso, esse retalho é um método seguro e confiável de reconstrução para lesões complexas do cotovelo, embora muitos estudos o descrevam propenso a complicações devido ao suprimento sanguíneo não confiável em lesões traumáticas do cotovelo. O retalho foi utilizado em três pacientes com feridas traumáticas agudas no cotovelo em nossa série sem nenhuma complicação.

Um dos fatores mais importantes na escolha de um retalho apropriado para um defeito específico é o resultado do local doador. Klinkenberg et al mencionaram que o conhecimento da morbidade pós-operatória do local doador ajuda na tomada de decisões caso mais de qualquer um dos retalhos corresponda aos requisitos do local receptor. Além disso, as diferenças em relação à morbidade do local doador avaliadas em seu estudo podem superar as diferenças de cor, textura, espessura e pilosidade do retalho livre transplantado.11Há houve relatos mistos com relação ao resultado do local doador do retalho lateral do braço. Em uma pesquisa retrospectiva, Graham et al analisaram a morbidade do local doador de 123 LAF e descobriram que a aparência da cicatriz na lateral do braço é o principal motivo de insatisfação.12 Este foi especialmente o caso quando foram utilizados enxertos de pele para cobrir a área doadora e quando os pacientes eram do sexo feminino. O segundo maior problema relatado foi a dor epicondilar lateral. Esses achados foram confirmados por outro grupo que também relatou distúrbios sensoriais do antebraço proximal lateral (hipoestesia, parestesia e hiperestesia), atraso na cicatrização de feridas e exposição do tendão como as principais complicações após a extração do LAF.

Ao contrário dos achados de Graham et al, Depner et al verificaram que a visibilidade da cicatriz foi bem aceita pelos pacientes em seu estudo, sem diferenças quanto ao gênero. Uma possível razão para essa discrepância de acordo com eles poderia estar relacionada ao fato de que eles preferem evitar o enxerto de pele do defeito da área doadora, limitando a largura do retalho a 6 ou 7 cm e, assim, permitindo o fechamento primário da ferida.13 Obtivemos fechamento primário da área doadora em todos os pacientes. Dois dos pacientes tinham largura de retalho superior a 6 cm, no entanto, devido à maior circunferência do braço, o local doador foi fechado principalmente. Nenhum dos pacientes queixou-se da área doadora, apesar de um paciente apresentar deiscência da área doadora.