Verwendung des lateralen Armlappens als Pedikel und freier Lappen

1. Einleitung Ein Aspekt der rekonstruktiven Chirurgie besteht darin, verlorengegangenes Gewebe durch ähnliches Gewebe zu ersetzen. Mit dem Aufkommen der Mikrochirurgie ist es jetzt möglich, bessere ästhetische Ergebnisse bei reduzierter Morbidität an der Entnahmestelle zu erzielen.

   Für den Weichteilersatz war der radiale Unterarmlappen seit seiner Beschreibung in der chinesischen Literatur das Verfahren der Wahl. Zu den Problemen im Zusammenhang mit dem radialen Unterarmlappen gehörten die Morbidität an der Entnahmestelle und der Verlust der Hauptarterie des Unterarms. Dieser wurde durch den anterolateralen Oberschenkellappen ersetzt, der 1984 von Song et al. beschrieben und von Fu Chan Wei populär gemacht wurde. 2 Der Nachteil besteht jedoch darin, dass es sich um eine sperrige Klappe handelt.

   Der freie Seitenarmlappen wurde erstmals von Katsaros et al. 3 beschrieben. Er ist ein vielseitiger freier Lappen, der bei vielen Rekonstruktionen verwendet werden kann und heute häufig bei der Rekonstruktion der oberen Extremitäten sowohl als umgekehrter Pedikel als auch als freier Lappen verwendet wird. Er eignet sich gut zur Abdeckung von Defekten, bei denen ein dünner Lappen erforderlich ist, insbesondere auf dem Handrücken.3, 4, 5 Da er dünner als der anterolaterale Oberschenkellappen ist, opfert er auch keine Hauptarterie und weist eine akzeptable Morbidität an der Entnahmestelle auf. Sein Nachteil umfasst jedoch einen kürzeren Stiel und ein kleineres Hautpaddel. 6

   Hier teilt der Untersucher seine Erfahrungen mit der Verwendung des lateralen Armlappens sowohl als freien Lappen als auch als Pedikellappen.

2. Material und Methoden Es wurde eine retrospektive Überprüfung von 21 Patienten durchgeführt, die sich von Januar 2012 bis Dezember 2016 einer lateralen Armlappenrekonstruktion wegen verschiedener Defekte im Körper unterzogen hatten. Die Patienten wurden in zwei Hauptkategorien eingeteilt und 3 Wochen nach der Operation nachbeobachtet. Gruppe 1 umfasste Patienten mit freiem lateralem Armlappen (FLAF), Gruppe 2 umfasste Patienten mit Rekonstruktion unter Verwendung von Pedikel-lateralem Armlappen (PLAF). Die Daten wurden unter Verwendung einer Standard-Performa gesammelt, die Details über Alter, Geschlecht, Ätiologie des Defekts, betroffene Fläche, Größe des Lappens und Ergebnis (Überleben/Versagen) des Lappens enthielt. Bei freien Lappenplastiken umfasste dies auch die zur Anastomose verwendeten Empfängergefäße und die Anzahl der anastomosierten Venen. Die Arbeit wurde gemäß den PROCESS-Kriterien gemeldet.7

4. Operatives Verfahren: Das operative Verfahren war das gleiche wie in der Literatur beschrieben. 7 Die Gefäßversorgung des lateralen Armlappens ist die A. radialis posterior (PRCA), der Abzweig der A. radialis. Die PRCA verläuft im lateralen intermuskulären Septum des Arms. Eine Linie, die vom Deltamuskelansatz zum lateralen Epikondylus gezogen wird, bezeichnet das laterale intermuskuläre Septum. (Abb. 1 a) Anterior wird das intermuskuläre Septum durch Brachialis und Brachioradialis und posterior durch den Trizeps begrenzt. Wenn ELAF verlängerter lateraler Armlappen erforderlich ist, wird eine Linie vom lateralen Epicondylus zum radialen Griffel gezogen.

4.1. Reverse Flap: Die Gefäßversorgung dieses Flap basiert auf den Plexi epicondylaris und olecrani, die von der Arteria recurrens interossea IRA und der Arteria recurrens radialis RRA versorgt werden.

Bei der Entnahme des Lappens wird zuerst ein hinterer Einschnitt vorgenommen. Der Trizepsmuskel wird identifiziert und das intermuskuläre Septum erreicht. (Abb. 1 b) Hier werden Perforatoren der PRCA identifiziert. Für ELAF ist es notwendig, einen Perforator 4 cm über dem lateralen Epicondylus zu identifizieren. Sobald die Perforatoren identifiziert sind, wird das Hauptgefäß im Septum identifiziert und von oberhalb des Periosts des Humerus angehoben. Wenn ein umgekehrter Lappen erforderlich ist, wird die distale Anastomose intakt gehalten und das Gefäß proximal geteilt.

Wenn ein freier Lappen erforderlich ist, wird das Gefäß proximal zum Hauptgefäß verfolgt. Hier muss beim Unterbinden der A. radialis anterior der N. radialis ARCA geschont werden. Sobald eine ausreichende Gefäßlänge erreicht ist, wird die anteriore Inzision gesetzt. Sobald der Lappen angehoben ist, wird er vor der Teilung mindestens 15 Minuten lang bluten gelassen.

Abbildung 1:

A. Markierung der Klappe b Erhöhte Klappe. Der Trizepsmuskel ist posterior zu sehen und der Radialnerv verläuft darüber.

5. Fall 1

Ein 32-jähriger Mann stellte sich mit einem Trauma am rechten Handrücken vor, das in einem Generatorgürtel eingeklemmt war. (Abb. 2) Er hatte einen Verlust der Strecksehnen des zweiten und dritten Fingers infolge einer Fraktur des zweiten Mittelhandknochens. Zunächst hatte er zwei Débridements, bei denen der Knochen mit einem K-Draht fixiert wurde. Er hatte dann eine einstufige Rekonstruktion des Defekts. Zunächst wurde ein Plantaris-Sehnentransplantat entnommen, um die Strecksehnen des zweiten und dritten Fingers zu rekonstruieren, gefolgt von einem 11 x 6 cm großen freien Seitenarmlappen. Eine arterielle Anastomose wurde Ende an Seite an der Arteria radialis durchgeführt, und eine venöse Anastamose wurde an der V. cephalica und den Venae comitantes durchgeführt. Postoperativ ging es ihm gut und er erlangte alle seine Funktionen zurück.

Figur 2:

a Wunde bei Präsentation b Lappenabdeckung

6. FALL 2 Eine 33-jährige Frau wurde 1994 mit einer Vorgeschichte von Verbrennungen vorgestellt. (Abb. 3) Sie stellte sich 19 Jahre später mit Kontrakturen nach Verbrennungen an Hals, Brust und beidseitiger Achselhöhle bei uns vor. Halskontraktur bis zu 2/3 des vorderen Halses mit Zug an der linken Seite der Unterlippe. Es war keine Streckung möglich, aber sie konnte ihren Nacken beugen. Der chirurgische Eingriff umfasste die Lösung der Halskontraktur, gefolgt von der Rekonstruktion mit einem freien, verlängerten seitlichen Armlappen mit den Maßen 18 x 8 cm. Die Arterie wurde unter Verwendung der oberen Schilddrüsenarterie Ende an Ende anastomosiert, und beide Venae comitantes wurden Ende an Ende mit dem Nebenfluss der inneren Jugularvene und Ende an Seite mit der inneren Jugularvene anastomosiert. Verträge, die andere Bereiche betrafen, wurden mit Nebenverfahren verwaltet.

Figur 3:

1. Preop-Präsentation b) Intraop nach Vertragsfreigabe

2. Markierung d) Follow-up Zwei Wochen

   7. Fall 3 28-jährige Frau, die sich mit einer Narbe auf der dorsalen Seite des Unterarms bei uns vorgestellt hatte (Abb 4) Der Patient hatte eine Läsion an derselben Stelle, die dort etwa ein Jahr lang vorhanden war. Bei der Exzisionsbiopsie zeigte die Histopathologie der Läsion eine Dermatofibrosarkom-Protuberanz, sodass eine breite lokale Exzision der Narbe und ein freier seitlicher Lappen geplant waren. Der bei der Exzision der Läsion entstandene Defekt war 10 x 6 cm groß und wurde mit einem freien seitlichen Lappen gleicher Größe abgedeckt. Arterielle Anastomose wurde Ende zu Ende mit Speichenarterie durchgeführt; Eine Vene wurde Ende an Ende mit Venae comitantes der Radialarterie und die andere mit der Kopfvene anastomosiert.

Figur 4

a) Narbe vor der Operation b) Markierungen für die Exzision

c) Flap Marking d) 1,5 Jahre Post op

8. Diskussion Der freie laterale Armlappen bietet eine gute Möglichkeit zur Rekonstruktion einfacher und komplexer multistruktureller Defekte kleiner bis mittlerer Größe an verschiedenen Körperstellen. Der Lappen hat neben der großen Vielfalt der enthaltenen Gewebekomponenten eine konstante Anatomie und einen relativ längeren Gefäßstiel. Ein Positionswechsel während der Operation ist in der Regel nicht erforderlich, und die Operationszeit kann durch gleichzeitiges Arbeiten von zwei Teams verkürzt werden. Die Rate an Revisionen, Komplikationen oder Lappenverlusten ist gering. Sekundäre Debulking-Verfahren sind in der Regel nicht häufig erforderlich. Für ein ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis ist ein primärer Verschluss des Spenderdefekts anzustreben.8 Seit seiner Beschreibung gab es eine Reihe von Modifikationen in der seitlichen Armklappe. Der verlängerte laterale Armlappen (ELAF) kann geerntet werden, indem der Lappen distal zum lateralen Epikondylus entlang der Achse vom lateralen Epicondylus zum radialen Styloid konstruiert wird.9Dies Die Modifikation erhöht nicht nur die Länge des Lappens, sondern ermöglicht auch eine größere Länge des Pedikels. In dieser Serie gab es zwei Fälle, in denen ELAF verwendet wurde.

Andere Modifikationen umfassen die Entnahme einer Kortikalis des Humerus, der Sehne des Trizepsmuskels und des hinteren Hautnervs des Unterarms zusammen mit dem Lappen.10 Alle Diese Modifikationen führen zu einer Vielzahl von Defekten, die mit einem seitlichen Armlappen rekonstruiert werden.

Eine weitere wichtige Variante des lateralen Armlappens ist der Pedikel-Reverse-Lateralarm-Flap. Eine unangemessene oder unzureichende Behandlung von Wunden in voller Dicke, die die Ellenbeuge betreffen, führt unweigerlich zu Beugekontrakturen und verursacht verschiedene Grade von Einschränkungen in der Streckung des Ellbogengelenks. Sobald sich die Kontraktur entwickelt hat, wird die Wiederherstellung der vollständigen Streckung im Ellbogengelenk zu einer großen Herausforderung für rekonstruktive Chirurgen. Die Lösung der Kontraktur offenbart einen großen Hautdefekt, der wegen des großen Bewegungsbereichs des Ellbogengelenks durch Haut ähnlicher Art ersetzt werden sollte, die biegsam und elastisch ist. Es ist allgemein bekannt, dass es viele nützliche chirurgische Techniken gibt, um die Defekte um das Ellbogengelenk herum wiederherzustellen, einschließlich Hauttransplantate, lokale fasziokutane Lappen, lokale Muskellappen mit oder ohne Haut, lokale adipofasziale Lappen, entfernte Lappen und freie Lappen.

Lokale fasziokutane Lappen wurden weithin verwendet, um die Defekte um das Ellbogengelenk herum abzudecken. Der Pedikel-Reverse-Lateral-Arm-Flap bietet eine stabile Weichgewebeabdeckung in Verbindung mit einem konsistenten axialen Pedikel, einer relativ einfachen Präparation und ohne Opferung eines großen distalen Gefäßes, trotz erheblicher Weichteil- und knöcherner Ellbogentraumata.13 Bei sorgfältiger präoperativer Planung ist dieser Lappen eine sichere und zuverlässige Rekonstruktionsmethode für komplexe Ellenbogenverletzungen, obwohl viele Studien beschrieben haben, dass er aufgrund der unzuverlässigen Blutversorgung bei traumatischen Ellenbogenverletzungen anfällig für Komplikationen ist. Der Lappen wurde in unserer Serie bei drei Patienten mit akuten traumatischen Wunden am Ellbogen ohne Komplikationen eingesetzt.

Einer der wichtigsten Faktoren bei der Auswahl eines geeigneten Lappens für einen bestimmten Defekt ist das Ergebnis an der Entnahmestelle. Klinkenberg et al. haben erwähnt, dass die Kenntnis der postoperativen Morbidität an der Spenderstelle bei der Entscheidungsfindung hilft, falls mehr als einer der Lappen den Anforderungen an der Empfängerstelle entspricht. Darüber hinaus könnten Unterschiede in Bezug auf die Morbidität an der Spenderstelle, die in ihrer Studie bewertet wurden, Unterschiede in Farbe, Textur, Dicke und Haarigkeit des transplantierten freien Lappens aufwiegen.11Da Es gab gemischte Berichte in Bezug auf das Ergebnis des lateralen Armlappens an der Entnahmestelle. In einer retrospektiven Umfrage analysierten Graham et al. die Morbidität an der Spenderstelle von 123 LAF und stellten fest, dass das Auftreten der Narbe am Seitenarm der Hauptgrund für die Unzufriedenheit ist.12 Dies war insbesondere der Fall, wenn Hauttransplantate verwendet wurden, um die Spenderstelle abzudecken, und wenn die Patienten weiblich waren. Als zweites großes Problem wurde der laterale epikondyläre Schmerz beschrieben. Diese Ergebnisse wurden von einer anderen Gruppe bestätigt, die ebenfalls berichtet hatte, dass sensorische Störungen des lateralen proximalen Unterarms (Hypästhesie, Parästhesie und Hyperästhesie), verzögerte Wundheilung und Sehnenexposition die Hauptkomplikationen nach der LAF-Entnahme waren.

Im Gegensatz zu den Ergebnissen von Graham et al. stellten Depner et al. fest, dass die Sichtbarkeit der Narbe von den Patienten in ihrer Studie ohne Unterschiede hinsichtlich des Geschlechts gut akzeptiert wurde. Ein möglicher Grund für diese Diskrepanz könnte ihrer Meinung nach darin liegen, dass sie es vorziehen, eine Hauttransplantation des Defekts an der Entnahmestelle zu vermeiden, indem sie die Lappenbreite auf 6 oder 7 cm begrenzen und dadurch einen primären Wundverschluss ermöglichen.13 Wir erreichten bei allen Patienten einen primären Verschluss der Entnahmestelle. Zwei der Patienten hatten eine Lappenbreite von mehr als 6 cm, aber aufgrund des größeren Armumfangs war die Entnahmestelle primär verschlossen. Keiner der Patienten beschwerte sich über die Spenderstelle, obwohl bei einem Patienten eine Dehiszenz an der Spenderstelle auftrat.