Sivuvarsiläpän käyttö pediclenä ja vapaana läppänä

1. Johdanto Eräs rekonstruktiokirurgian näkökohta on korvata kadonnut kudos vastaavalla kudoksella. Mikrokirurgian myötä on nyt mahdollista saavuttaa parempia esteettisiä tuloksia ja vähentää luovutuspaikan sairastuvuutta.

   Pehmytkudosten korvaamiseen radiaalinen kyynärvarren läppä on ollut valittu menetelmä sen kuvauksesta lähtien kiinalaisessa kirjallisuudessa. Säteittäiseen kyynärvarren läppään liittyviin ongelmiin sisältyi luovuttajan sairastuvuus ja kyynärvarren suuren valtimon menetys. Tämä korvattiin anterolateraalisella reisiläppä, jonka Song et al kuvasivat vuonna 1984 1 ja suositteli Fu Chan Wei. 2 Sen haittapuolena on kuitenkin se, että se on tilaa vievä läppä.

   Katsaros ym. kuvasivat ensimmäisenä sivuvarren vapaan läpän. 3 on monipuolinen vapaa läppä, jota voidaan käyttää monissa rekonstruktioissa ja jota käytetään nykyään yleisesti yläraajojen rekonstruktiossa sekä käänteisenä pediclenä että vapaana läppänä. Se soveltuu hyvin peittämään vaurioita, joissa vaaditaan ohut läppä, erityisesti käden selkä.3, 4, 5 Koska se on ohuempi kuin anterolateraalinen reisiläppä, se ei myöskään uhraa suurta valtimoa ja sillä on hyväksyttävä luovutuspaikan sairastuvuus. Sen haittapuolena ovat kuitenkin lyhyempi varsi ja pienempi ihomela. 6

   Täällä tutkija jakaa kokemuksensa lateraalisen käsivarren läpän käytöstä sekä vapaana läppänä että pedicle-läpänä.

2. Materiaalit ja menetelmät Suoritettiin retrospektiivinen katsaus 21 potilaaseen, joille tehtiin lateraalisen käsivarren läpän rekonstruktio erilaisten kehon vikojen vuoksi tammikuusta 2012 joulukuuhun 2016. Potilaat ryhmiteltiin kahteen pääluokkaan, ja niitä seurattiin 3 viikon ajan leikkauksen jälkeen. Ryhmään 1 kuuluivat potilaat, joilla oli vapaa lateraalinen käsivarsiläppä (FLAF), ryhmään 2 kuuluivat potilaat, joille tehtiin rekonstruktio käyttämällä pedicle Lateral Arm Flap (PLAF). Tiedot kerättiin käyttämällä standardia Performaa, joka sisälsi tiedot potilaan iästä, sukupuolesta, vian etiologiasta, kyseessä olevasta alueesta, läpän koosta ja läpän tuloksesta (eloonjääminen/epäonnistuminen). Vapaiden läppien osalta tämä sisälsi myös anastomoosiin käytetyt vastaanottajasuonet ja anastomoosiin käytettyjen suonien lukumäärän. Työ on raportoitu PROSESSI-kriteerien mukaisesti.7

4. Toimenpide: Leikkaustoimenpide oli sama kuin kirjallisuudessa kuvattu. 7 Lateraalisen käsivarren läpän vaskulaarinen syöttö on posterior radial collateral artery (PRCA), joka on radiaalisen sivuvaltimon haara. PRCA kulkee käsivarren lateraalisessa lihaksenvälisessä väliseinässä. Viiva, joka on vedetty hartialihaksesta lateraaliseen epikondyyliin, tarkoittaa lateraalista lihaksenvälistä väliseinää. (Kuva 1 a) Lihastenvälistä väliseinää rajoittavat etupuolelta brachialis ja brachioradialis ja takapuolelta triceps. Jos ELAF:n pidennetty lateraalivarren läppä tarvitaan, piirretään viiva lateraalisesta epikondylistä säteittäiseen styloidiin.

4.1. Käänteinen läppä: Tämän läpän verisuonten syöttö perustuu epicondylar- ja olecranon pleksiin, joita syöttävät interosseous toistuva valtimo IRA ja säteittäinen toistuva valtimo RRA.

Läpän sadonkorjuun aikana tehdään ensin posteriorinen viilto. Triceps-lihas tunnistetaan ja lihasten välinen väliseinä saavutetaan. (Kuva 1 b) Tässä tunnistetaan PRCA:n rei'ittäjät. ELAF:ia varten on tarpeen tunnistaa rei'itin, joka on 4 cm lateraalisen epikondyylin yläpuolella. Kun perforaattorit on tunnistettu, pääsuonen tunnistetaan väliseinästä ja nostetaan olkaluun periosteumin yläpuolelta. Jos käänteinen läppä tarvitaan, distaalinen anastomoosi pidetään ehjänä ja suoni jaetaan proksimaalisesti.

Jos vaaditaan vapaa läppä, suoni jäljitetään proksimaalisesti pääsuoneen. Tässä anteriorisen radiaalisen sivuvaltimon sidonnan aikana ARCA-radiaalihermo on suojattava. Kun suonen riittävä pituus on saavutettu, tehdään anteriorinen viilto. Kun läppä on nostettu, sen annetaan ilmaantua vähintään 15 minuuttia ennen jakamista.

Kuvio 1:

a. Läpän merkintä b Korotettu läppä. Triceps-lihas näkyy takaosassa ja säteishermo sen yläpuolella.

5. Tapaus 1

32-vuotias mies sai vamman oikean käden selkään, joka oli juuttunut generaattorin hihnaan. (Kuva 2) Hänellä oli toisen ja kolmannen sormen ojentajajänteiden menetys toissijaisesti murtuneen toisen metakarpaalin vuoksi. Aluksi hänellä oli kaksi debridementtiä, joissa luu kiinnitettiin k-langalla. Sitten hän teki vian yksivaiheisen rekonstruoinnin. Ensin otettiin plantarisjännegrafti toisen ja kolmannen sormen ojentajajänteiden rekonstruoimiseksi, mitä seurasi sivuttaisvarren vapaa läppä, jonka koko oli 11x6 cm. Valtimoanastomoosi tehtiin sivuttain säteittäiseen valtimoon ja laskimoanastomoosi päälaskimoon ja laskimoon. Hän menestyi hyvin leikkauksen jälkeen ja toipui kaikista toiminnoistaan.

Kuva 2:

a Haava esittelyssä b Läpän peitto

6. TAPAUS 2 33-vuotias nainen, joka sai palovammoja vuonna 1994. (Kuva 3) Hän esitti meille 19 vuotta myöhemmin palovamman jälkeisiä kontraktuureja, jotka koskivat kaulaa, rintakehää ja molemminpuolista kainaloa. Kaulan kontraktuuri sisälsi jopa 2/3 niskan etuosasta vedolla alahuulen vasemmalla puolella. Pidentäminen ei ollut mahdollista, mutta hän pystyi taivuttamaan niskaansa. Kirurginen toimenpide sisälsi kaulan kontraktuurin vapauttamisen, jota seurasi rekonstruktio vapaalla pidennetyllä lateraalisella käsivarrella, jonka mitat olivat 18 x 8 cm. Valtimo anastomooitiin päästä päähän käyttämällä kilpirauhasvaltimoa ja molemmat venae coitantes anastomosoitiin päästä päähän sisäisen kaulalaskimon sivujoen kanssa ja päästä sivulle sisäisen kaulalaskimon kanssa. Muiden alojen sopimukset hoidettiin oheismenettelyillä.

Kuva 3:

1. Preop-esitys b) Intraop kontraktuurin vapauttamisen jälkeen

2. Merkintä d) Seuranta kaksi viikkoa

   7. Tapaus 3 28-vuotias nainen, joka oli osoittanut meille arven kyynärvarren selässä. 4) Potilaalla oli samassa paikassa leesio, joka oli siellä noin vuoden ajan. Leesion histopatologia paljasti leikkausbiopsiassa dermatofibrosarkooman protuberanssin, joten hänelle suunniteltiin laaja paikallinen arven leikkaus ja vapaa sivuläppä. Leesion leikkauksessa syntynyt vika oli 10x6 cm, joka peitettiin samankokoisella vapaalla sivuläpällä. Valtimoanastomoosi suoritettiin päästä päähän säteittäisvaltimolla; yksi laskimo anastomoitiin päästä päähän säteittäisen valtimon venae comitantesilla ja toinen päälaskimolla.

Kuva: 4

a) Scar Pre op b) Merkinnät poistoa varten

c) Läppämerkintä d) 1,5 vuotta Post op

8. Keskustelu Vapaa lateraalinen käsivarsiläppä tarjoaa hyvän vaihtoehdon yksinkertaisten ja monimutkaisten pienten ja keskikokoisten monimuotoisten vikojen rekonstruoimiseen kehon eri osissa. Läpässä on vakio anatomia ja suhteellisen pidempi verisuonikanta sen lisäksi, että mukana on paljon erilaisia ​​kudoskomponentteja. Aseman vaihto leikkauksen aikana ei yleensä ole tarpeen, ja leikkausaikaa voidaan lyhentää kahden ryhmän samanaikaisella työskentelyllä. Korjausten, komplikaatioiden tai läpän menetysten määrä on alhainen. Toissijaiset debulking-menettelyt eivät yleensä ole tarpeen usein. Luovuttajan vian ensisijaiseen sulkemiseen kannattaa pyrkiä esteettisesti tyydyttävän tuloksen saamiseksi.8 Sen kuvauksen jälkeen sivuvarren läppään on tehty useita muutoksia. Extended lateraalivarren läppä (ELAF) voidaan kerätä suunnittelemalla läppä distaalinen lateraalisesta epicondylesta pitkin akselia lateraalisesta epikondylistä säteittäiseen styloidiin.9Tämä modifikaatio ei ainoastaan ​​lisää läpän pituutta, vaan mahdollistaa myös varren pituuden lisäämisen. Tässä sarjassa oli kaksi tapausta, joissa ELAFia käytettiin.

Muita modifikaatioita ovat olkaluun aivokuoren, tricepslihaksen jänteen ja kyynärvarren posteriorisen ihohermon kerääminen läpän kanssa.10Kaikki nämä muutokset johtavat useiden vikojen rekonstruoimiseen sivuvarren läpällä.

Toinen tärkeä Lateral Arm Flap -muunnelma on Pedicle Reverse Lateral Arm Flap. Epäasianmukainen tai riittämätön hoito täyspaksuisissa haavoissa, joihin liittyy kubitaalinen kuoppa, johtaa väistämättä koukistuskontraktuuriin ja aiheuttaa eriasteisia rajoituksia kyynärnivelen venymisessä. Kun kontraktuuri kehittyy, kyynärnivelen täyden venytyksen palauttamisesta tulee suuri haaste korjaaville kirurgeille. Kontraktuurin vapautuminen paljastaa suuren ihovaurion, joka tulisi korvata samankaltaisella, taipuisalla ja elastisella iholla kyynärnivelen laajan liikeradan vuoksi. On hyvin tunnettua, että on olemassa monia hyödyllisiä kirurgisia tekniikoita kyynärnivelen ympärillä olevien vaurioiden pinnoittamiseksi, mukaan lukien ihosiirteet, paikalliset fasciokutaaniset läpät, paikalliset lihasläpät iholla tai ilman, paikalliset rasvakalvoläpät, etäiset läpät ja vapaat läpät.

Paikallisia fasciokutaanisia läpäjä on käytetty laajasti kyynärnivelen ympärillä olevien vaurioiden peittämiseen. Pedicle käänteinen lateraalinen käsivarren läppä tarjoaa vakaan pehmytkudoksen peiton yhdessä johdonmukaisen aksiaalisen pedicleen kanssa, suhteellisen helpon dissektion ja ilman suuren distaalisen suonen uhraamista huolimatta merkittävästä pehmytkudosten ja luisen kyynärpään traumasta.13 Huolellisella preoperatiivisella suunnittelulla tämä läppä on turvallinen ja luotettava menetelmä monimutkaisten kyynärpäävammojen rekonstruoimiseksi, vaikka monet tutkimukset kuvasivatkin sen olevan altis komplikaatioille traumaattisten kyynärpäävammojen epäluotettavan verenkierron vuoksi. Läppä käytettiin kolmella potilaalla, joilla oli akuutteja traumaattisia haavoja kyynärpäässä sarjassamme ilman komplikaatioita.

Yksi tärkeimmistä tekijöistä sopivan läpän valinnassa tiettyä vikaa varten on luovutuspaikan tulos. Klinkenberg ym. ovat maininneet, että tieto leikkauksen jälkeisestä luovutuspaikan sairastuvuudesta auttaa päätöksenteossa, jos useampi kuin yksikään läppä vastaa vastaanottajapaikan vaatimuksia. Lisäksi heidän tutkimuksessaan arvioidut erot luovuttajan sairastuvuuden suhteen voisivat olla suuremmat kuin erot siirretyn vapaan läpän värissä, koostumuksessa, paksuudessa ja karvaisuudessa.11 ovat olleet ristiriitaisia ​​raportteja käsivarren lateraalisen läpän luovutuspaikan tulosten suhteen. Retrospektiivisessä tutkimuksessa Graham ym. analysoivat 123 LAF:n luovuttajapaikan sairastuvuutta ja havaitsivat, että arven ilmaantuminen sivuvarteen oli suurin syy tyytymättömyyteen.12 Näin oli erityisesti silloin, kun ihosiirteitä käytettiin luovutuskohdan peittämiseen ja kun potilaat olivat naisia. Toisena suurena ongelmana ilmoitettiin olevan lateraalinen epicondylar-kipu. Nämä havainnot vahvistivat toinen ryhmä, joka oli myös ilmoittanut aistihäiriöistä lateraalisessa proksimaalisessa kyynärvarressa (hypoestesia, parestesia ja hyperestesia), viivästynyt haavan paraneminen ja jänteiden altistuminen LAF-korjuun jälkeisistä tärkeimmistä komplikaatioista.

Toisin kuin Graham et al. havainnot Depner et al havaitsivat, että potilaat hyväksyivät arpien näkyvyyden hyvin heidän tutkimuksessaan ilman sukupuoleen liittyviä eroja. Mahdollinen syy tähän poikkeamiseen voi heidän mukaansa liittyä siihen, että he haluavat välttää luovutuskohdan vian ihonsiirtoa rajoittamalla läpän leveyttä 6 tai 7 cm:iin ja mahdollistamalla siten haavan ensisijaisen sulkemisen.13 Saimme kaikkien potilaiden luovuttajan ensisijaisen sulkemisen. Kahdella potilaalla läpän leveys oli yli 6 cm, mutta suuremman käsivarren ympärysmitan vuoksi luovutuskohta oli ensisijaisesti suljettu. Kukaan potilaista ei valittanut luovutuspaikasta huolimatta siitä, että yhdellä potilaalla oli luovutuskohdan irtoaminen.