外侧臂皮瓣用作蒂和游离皮瓣

1. 简介 重建手术的一个方面是用类似的组织替换任何丢失的组织。 随着显微外科手术的出现，现在可以在降低供区发病率的同时获得更好的美学效果。

   对于软组织置换，径向前臂皮瓣自其在中国文献中有描述以来一直是首选手术。 与桡侧前臂皮瓣相关的问题包括供区发病率和前臂大动脉丢失。 这被 Song 等人在 1984 年 1 描述并由 Fu Chan Wei 推广的大腿前外侧皮瓣所取代。 2 然而，它的缺点包括它是一个笨重的襟翼。

   外侧臂游离皮瓣首先由 Katsaros 等人描述 3 是一种多功能游离皮瓣，可用于许多重建，现在常用于上肢重建，既可以作为反向椎弓根，也可以作为游离皮瓣。 它非常适合覆盖需要薄皮瓣的缺陷，尤其是手背。3, 4, 5 具有比大腿前外侧皮瓣更薄的优势，它也不会牺牲大动脉并且具有可接受的供体部位发病率。 然而，它的缺点包括较短的蒂和较小的皮肤桨。 6个

   在这里，研究者分享了他使用外侧臂皮瓣作为游离皮瓣和带蒂皮瓣的经验。

2. 材料与方法 回顾性分析2012年1月至2016年12月因身体各种缺损行外侧臂皮瓣重建术的21例患者。 患者分为两大类，术后随访 3 周。第 1 组包括游离外侧臂皮瓣 (FLAF) 患者，第 2 组包括使用带蒂外侧臂皮瓣 (PLAF) 进行重建的患者。 使用标准 Performa 收集数据，其中包含有关患者年龄、性别、缺陷病因学、涉及的区域、皮瓣大小和皮瓣结果（存活/失败）的详细信息。 对于游离皮瓣，这还包括用于吻合的受体血管和吻合的静脉数量。 已根据 PROCESS 标准报告工作。 7

4.手术过程：手术过程同文献。 7 外侧臂皮瓣的血管供应是后桡侧副动脉（PRCA），它是桡侧副动脉的分支。 PRCA 在手臂的外侧肌间隔中运行。 从三角肌止点到外上髁的线表示外侧肌间隔。 （图 1 a）在前方，肌间隔以肱肌和肱桡肌为界，在后方以肱三头肌为界。 如果需要 ELAF 延伸外侧臂皮瓣，则从外侧上髁到桡骨茎突画一条线。

4.1. 反向皮瓣：该皮瓣的血管供应基于骨间返动脉 IRA 和桡骨返动脉 RRA 供应的上髁和鹰嘴丛。

在收获皮瓣时，首先进行后切口。 识别三头肌并到达肌间隔。 （图 1 b）此处识别出来自 PRCA 的穿孔器。 对于 ELAF，有必要在外上髁上方 4 cm 处确定穿孔器。 一旦穿支器被识别，主血管在隔膜中被识别并从肱骨骨膜上方升高。 如果需要反向皮瓣，则远端吻合保持完整，血管在近端分开。

如果需要游离皮瓣，则将血管追踪到主血管的近端。 这里在结扎桡动脉前侧副动脉ARCA时需要保护桡神经。 一旦达到足够的血管长度，就进行前切口。 一旦皮瓣被抬高，它就会在分裂前至少流血 15 分钟。

图1：

A。襟翼标记 b 升高的襟翼。 可以在后面看到三头肌，桡神经在其上方走行。

五、案例一

一名 32 岁的男性因右手背部外伤就诊，右手背部被发电机皮带卡住。 （图 2）他的第二和第三指伸肌腱继发于第二掌骨骨折。 最初他进行了两次清创术，其中骨头用 k 线固定。 然后他对缺陷进行了一个阶段的重建。 首先，采用跖肌腱移植物重建第二和第三指的伸肌腱，然后进行 11x6 厘米的外侧臂游离皮瓣。 对桡动脉进行动脉吻合，对头静脉和伴行静脉进行静脉吻合。 术后恢复良好，各项功能恢复。

图 2：

a 就诊时的伤口 b 皮瓣覆盖

6. 案例 2 一名 33 岁的女性在 1994 年因烧伤史就诊。 （图 3）她在 19 年后向我们展示了涉及颈部、胸部和双侧腋窝的烧伤后挛缩。 颈部挛缩累及前颈部的 2/3，下唇左侧有牵拉。 不可能延长，但她可以弯曲脖子。 外科手术包括松解颈部挛缩，然后用尺寸为 18x8cms 的自由延伸的侧臂皮瓣进行重建。 动脉使用甲状腺上动脉进行端对端吻合，两条伴行静脉与颈内静脉支流端对端吻合，并与颈内静脉端对端吻合。 涉及其他区域的挛缩通过辅助程序进行处理。

图 3：

1. 术前介绍 b) 挛缩解除后术中

2. 标记 d) 跟进两周

   7. 案例 3 28 岁女性，前臂背部有疤痕。（图 4) 患者在同一部位有病变，并在那里存在了大约一年。 在切除活组织检查中，病变的组织病理学显示皮肤纤维肉瘤突起，因此她计划对疤痕进行广泛的局部切除和游离侧皮瓣。 切除病灶后出现的缺损为10x6cm，用相同大小的游离侧皮瓣覆盖。 动脉与桡动脉端对端吻合；一根静脉与桡动脉伴行静脉首尾吻合，另一根静脉与头静脉吻合。

图：4

a) 疤痕术前 b) 切除标记

c) 皮瓣标记 d) 术后 1.5 年

8. 讨论 游离臂外侧皮瓣为身体不同部位小到中等大小的简单和复杂多结构缺损的重建提供了一个很好的选择。 除了包括的组织成分种类繁多外，皮瓣具有恒定的解剖结构和相对较长的血管蒂。 手术过程中通常不需要改变体位，两个团队同时工作可以缩短手术时间。 翻修率、并发症或皮瓣丢失率很低。 通常不需要经常进行二次减瘤手术。 供体缺损的初级闭合值得追求美学上令人满意的结果。 8 自其描述以来，已经对侧臂襟翼进行了许多修改。 可以通过沿从外上髁到桡骨茎突的轴设计外上髁远端的皮瓣来采集延伸的外侧臂皮瓣 (ELAF)。 9这 修改不仅增加皮瓣的长度，而且允许增加蒂的长度。 在这个系列中，有两个案例使用了 ELAF。

其他修改包括采集肱骨皮质、三头肌肌腱和前臂后皮神经以及皮瓣。10All 这些修改导致用外侧臂皮瓣重建各种缺陷。

外侧臂皮瓣的另一个重要变体是带蒂反向外侧臂皮瓣。 累及肘窝的全层伤口处理不当或不充分，不可避免地导致屈曲挛缩，并导致肘关节伸展受到不同程度的限制。 一旦出现挛缩，恢复肘关节的完全伸展就成为重建外科医生面临的主要挑战。 挛缩的松解揭示了一个大的皮肤缺损，由于肘关节的广泛运动，应该用性质相似、柔韧和有弹性的皮肤代替。 众所周知，有许多有用的手术技术可用于修复肘关节周围的缺损，包括皮肤移植、局部筋膜皮瓣、有或没有皮肤的局部肌肉皮瓣、局部脂肪筋膜皮瓣、远处皮瓣和游离皮瓣。

局部筋膜皮瓣已广泛用于覆盖肘关节周围的缺损。 带蒂反外侧臂皮瓣提供稳定的软组织覆盖与一致的轴向蒂，相对容易解剖，并且没有牺牲主要的远端血管，尽管有明显的软组织和骨性肘部创伤。 13 通过仔细的术前计划，这种皮瓣是复杂肘部损伤的一种安全可靠的重建方法，尽管许多研究表明它容易出现并发症，因为创伤性肘部损伤的血液供应不可靠。 在我们的系列中，三名肘部有急性外伤伤口的患者使用了皮瓣，没有出现任何并发症。

为特定缺损选择合适皮瓣的最重要因素之一是供区结果。 Klinkenberg 等人提到术后供区发病率的知识有助于决策，以防任何皮瓣都符合受体区的要求。 此外，在他们的研究中评估的供体部位发病率的差异可能超过移植游离皮瓣的颜色、质地、厚度和毛羽的差异。 11有 关于外侧臂皮瓣的供体部位结果的报告不一。 在一项回顾性调查中，Graham 等人分析了 123 LAF 的供区发病率，发现手臂外侧疤痕的出现是不满意的主要原因。 12 当使用皮肤移植物覆盖供体部位以及患者为女性时，情况尤其如此。 据报道，第二个主要问题是外上髁疼痛。 这些发现得到了其他组的证实，该组也报告了前臂外侧近端的感觉障碍（感觉减退、感觉异常和感觉过敏）、伤口愈合延迟和肌腱暴露是 LAF 收获后的主要并发症。

与 Graham 等人的发现相反，Depner 等人发现疤痕可见性在他们的研究中被患者很好地接受，并且没有性别差异。 根据他们的说法，造成这种差异的一个可能原因可能与这样一个事实有关，即他们更愿意通过将皮瓣宽度限制在 6 或 7 厘米来避免供体部位缺损的皮肤移植，从而允许原发性伤口闭合。 13 我们实现了所有患者供体部位的初步闭合。 两名患者的皮瓣宽度大于 6 厘米，但由于手臂周长较大，主要关闭了供区。 尽管一名患者有供区裂开，但没有患者抱怨供区。