Zijarmflap Gebruik als pedikel en vrije flap

1. Inleiding Eén aspect van reconstructieve chirurgie is het vervangen van verloren weefsel door vergelijkbaar weefsel. Met de komst van microchirurgie is het nu mogelijk om betere esthetische resultaten te bereiken met minder morbiditeit op de donorplaats.

   Voor het vervangen van weke delen was de radiale onderarmflap de voorkeursprocedure sinds de beschrijving ervan in de Chinese literatuur. Problemen in verband met de radiale onderarmflap waren onder meer morbiditeit op de donorplaats en verlies van een grote onderarmslagader. Deze werd vervangen door een anterolaterale dijflap die in 1984 werd beschreven door Song et al 1 en gepopulariseerd door Fu Chan Wei. 2 Het nadeel is echter dat het een omvangrijke klep is.

   De vrije flap van de laterale arm werd voor het eerst beschreven door Katsaros et al. 3 is een veelzijdige vrije flap die bij veel reconstructies kan worden gebruikt en die nu algemeen wordt gebruikt bij de reconstructie van de bovenste ledematen, zowel als een omgekeerde pedikel als als een vrije flap. Het is zeer geschikt om defecten te bedekken waarbij een dunne flap nodig is, met name de dorsale zijde van de hand.3, 4, 5 Omdat het voordeel heeft dat het dunner is dan de anterolaterale dijflap, wordt er geen grote slagader opgeofferd en is de morbiditeit op de donorplaats acceptabel. Het nadeel is echter een kortere steel en een kleinere huidpeddel. 6

   Hier deelt de onderzoeker zijn ervaring met het gebruik van de laterale armflap zowel als vrije flap als als pedikelflap.

2. Materialen en methoden Er werd een retrospectieve beoordeling uitgevoerd van 21 patiënten die van januari 2012 tot december 2016 een laterale armflapreconstructie ondergingen voor verschillende defecten in het lichaam. Patiënten werden gegroepeerd in twee hoofdcategorieën en werden gedurende 3 weken na de operatie gevolgd. Groep 1 omvatte patiënten met een vrije laterale armflap (FLAF), groep 2 omvatte degenen die een reconstructie hadden ondergaan met behulp van een pedikel laterale armflap (PLAF). Gegevens werden verzameld met behulp van een standaard Performa met details over de leeftijd van de patiënt, het geslacht, de etiologie van het defect, het betrokken gebied, de grootte van de flap en het resultaat (overleving/falen) van de flap. Voor vrije flappen omvatte dit ook de ontvangende vaten die voor anastomose werden gebruikt en het aantal aders dat werd geanastomiseerd. Het werk is gerapporteerd in overeenstemming met de PROCESS-criteria.7

4. Operatieve procedure: De operatieve procedure was dezelfde als beschreven in de literatuur. 7 De vasculaire toevoer van de laterale armflap is de achterste radiale collaterale arterie (PRCA), de tak van de radiale collaterale arterie. De PRCA loopt in het laterale intermusculaire septum van de arm. Een lijn getrokken van de deltaspierinsertie naar de laterale epicondylus geeft het laterale intermusculaire septum aan. (Fig 1 a) Het intermusculaire septum wordt anterieur begrensd door brachialis en brachioradialis en posterieur door de triceps. Als ELAF verlengde laterale armflap nodig is, wordt er een lijn getrokken van de laterale epicondylus naar de radiale styloïde.

4.1. Omgekeerde flap: De vasculaire toevoer van deze flap is gebaseerd op de epicondylaire en olecranon plexi die worden geleverd door de interossale recurrente arterie IRA en de radiale recurrente arterie RRA.

Tijdens het oogsten van de flap wordt eerst een achterste incisie gemaakt. De triceps-spier wordt geïdentificeerd en het intermusculaire septum wordt bereikt. (Fig 1 b) Hier worden perforators van de PRCA geïdentificeerd. Voor ELAF is het noodzakelijk om een ​​perforator 4 cm boven de laterale epicondylus te identificeren. Zodra de perforators zijn geïdentificeerd, wordt het hoofdvat in het septum geïdentificeerd en van boven het periosteum van de humerus opgeheven. Als een omgekeerde flap nodig is, wordt de distale anastomose intact gehouden en wordt het vat proximaal verdeeld.

Als een vrije klep vereist is, wordt het vat proximaal getraceerd naar het hoofdvat. Hier moet tijdens het afbinden van de anterieure radiale collaterale slagader ARCA radiale zenuw worden beschermd. Zodra voldoende vatlengte is bereikt, wordt de anterieure incisie gemaakt. Zodra de flap is opgetild, laat men hem gedurende ten minste 15 minuten bloeden voordat hij wordt gedeeld.

Figuur 1:

A. Markering van klep b Verhoogde klep. De triceps-spier is posterieur te zien en de radiale zenuw stroomt erboven.

5. Geval 1

Een 32-jarige man presenteerde zich met een trauma aan de rechterrug die bekneld zat in een generatorriem. (Fig 2) Hij had verlies van strekspierpezen van tweede en derde vinger als gevolg van een gebroken tweede middenhandsbeentje. Aanvankelijk had hij twee debridements waarbij het bot werd vastgezet met een k-draad. Hij had toen een reconstructie van het defect in één fase. Eerst werd een plantarispeestransplantaat genomen om de extensorpezen van de tweede en derde vinger te reconstrueren, gevolgd door een laterale armvrije flap van 11x6 cm. Arteriële anastomose werd van de ene kant naar de radiale slagader gedaan en veneuze anastomose werd gedaan naar de hoofdader en venae comitantes. Hij deed het goed na de operatie en herstelde al zijn functies.

Figuur 2:

a Wond bij presentatie b Flapbedekking

6. CASUS 2 Een 33-jarige vrouw kreeg in 1994 een voorgeschiedenis van brandwonden. (Afb. 3) Ze presenteerde zich 19 jaar later bij ons met postverbrandingscontracturen in de nek, borstkas en bilaterale oksel. Nekcontractuur betrokken tot 2/3e van de voorste nek met trekkracht aan de linkerkant van de onderlip. Er was geen extensie mogelijk, maar ze kon haar nek wel buigen. Chirurgische ingreep omvatte het opheffen van nekcontractuur gevolgd door reconstructie met een vrije uitgestrekte laterale armflap van 18x8 cm. Slagader werd end-to-end geanastomoseerd met behulp van superieure schildklierslagader en beide venae comitantes werden end-to-end geanastomoseerd met zijrivier van interne halsader en end-to-side met interne halsader. Contracturen waarbij andere gebieden betrokken waren, werden beheerd met aanvullende procedures.

Figuur 3:

1. Preop-presentatie b) Intra-op na vrijgave van contractuur

2. Markering d) Follow-up twee weken

   7. Geval 3 28-jarige vrouw die ons had gepresenteerd met een litteken op het dorsale aspect van de onderarm. (Fig. 4) De patiënt had een laesie op dezelfde plaats die daar ongeveer een jaar aanwezig was. Bij excisiebiopsie onthulde de histopathologie van de laesie een Dermatofibrosarcoom-uitsteeksel, dus er was een brede lokale excisie van het litteken en een vrije laterale flap gepland. Het defect dat ontstond na excisie van de laesie was 10 x 6 cm en was bedekt met een vrije laterale flap van dezelfde grootte. Arteriële anastomose werd end-to-end uitgevoerd met radiale slagader; één ader werd end-to-end geanastomoseerd met venae comitantes van radiale slagader en de andere met cephalische ader.

Afbeelding: 4

a) Scar Pre op b) Markeringen voor excisie

c) Flapmarkering d) 1,5 jaar Post op

8. Discussie De vrije laterale armflap is een goede optie voor reconstructie van eenvoudige en complexe multistructurele defecten van kleine tot middelgrote omvang op verschillende delen van het lichaam. De flap heeft een constante anatomie en een relatief langere vasculaire steel naast de grote verscheidenheid aan weefselcomponenten die erin zijn opgenomen. Verandering van positie tijdens de operatie is meestal niet nodig en de operatietijd kan worden verkort door gelijktijdig met twee teams te werken. Het aantal revisies, complicaties of flapverlies is laag. Secundaire debulkingprocedures zijn meestal niet vaak nodig. Een primaire sluiting van het donordefect is de moeite waard om naar te streven voor een esthetisch bevredigend resultaat.8 Sinds de beschrijving zijn er een aantal wijzigingen aangebracht in de laterale armflap. Verlengde laterale armflap (ELAF) kan worden geoogst door de flap distaal van de laterale epicondylus te ontwerpen langs de as van de laterale epicondylus naar radiale styloïde.9Dit modificatie vergroot niet alleen de lengte van de flap, maar zorgt ook voor een grotere lengte van de pedikel. In deze serie waren er twee cases waarin ELAF werd gebruikt.

Andere aanpassingen zijn onder meer het oogsten van een cortex van de humerus, de triceps-spierpees en de achterste huidzenuw van de onderarm, samen met de flap. deze aanpassingen leiden ertoe dat verschillende defecten worden gereconstrueerd met een laterale armflap.

Een andere belangrijke variant van de laterale armflap is de omgekeerde laterale armflap. Onjuiste of ontoereikende behandeling van wonden van volledige dikte waarbij de cubitale fossa betrokken is, leidt onvermijdelijk tot flexiecontracturen en veroorzaakt verschillende graden van beperking in de extensie van het ellebooggewricht. Zodra de contractuur zich ontwikkelt, wordt herstel van volledige extensie in het ellebooggewricht een grote uitdaging voor reconstructieve chirurgen. Het loslaten van de contractuur onthult een groot huiddefect dat moet worden vervangen door een huid van vergelijkbare aard, plooibaar en elastisch, vanwege het brede bewegingsbereik van het ellebooggewricht. Het is algemeen bekend dat er veel bruikbare chirurgische technieken zijn om de defecten rond het ellebooggewricht weer aan de oppervlakte te brengen, waaronder huidtransplantaten, lokale fasciocutane flappen, lokale spierflappen met of zonder huid, lokale adipofasciale flappen, verre flappen en vrije flappen.

Lokale fasciocutane flappen worden veel gebruikt om de defecten rond het ellebooggewricht te bedekken. De omgekeerde laterale armflap van de pedikel zorgt voor een stabiele bedekking van zacht weefsel in combinatie met een consistente axiale pedikel, relatief gemakkelijke dissectie en zonder het opofferen van een groot distaal bloedvat, ondanks significant trauma van zacht weefsel en benige elleboog.13 Met zorgvuldige preoperatieve planning is deze flap een veilige en betrouwbare reconstructiemethode voor complexe elleboogblessures, hoewel in veel onderzoeken is beschreven dat deze flap vatbaar is voor complicaties vanwege onbetrouwbare bloedtoevoer bij traumatische elleboogblessures. De flap werd zonder complicaties gebruikt bij drie patiënten met acute traumatische wonden aan de elleboog in onze serie.

Een van de belangrijkste factoren bij het kiezen van een geschikte flap voor een bepaald defect is het resultaat op de donorplaats. Klinkenberg et al. hebben vermeld dat kennis van postoperatieve morbiditeit op de donorplaats helpt bij het nemen van beslissingen als meer dan een van de flappen overeenkomt met de vereisten voor de plaats van de ontvanger. Bovendien zouden de verschillen met betrekking tot morbiditeit op de donorplaats die in hun studie werden geëvalueerd, groter kunnen zijn dan de verschillen in kleur, textuur, dikte en beharing van de getransplanteerde vrije flap.11Daar er zijn gemengde rapporten met betrekking tot de uitkomst van de laterale armflap op de donorplaats. In een retrospectief onderzoek analyseerden Graham et al. de morbiditeit op de donorplaats van 123 LAF en vonden het verschijnen van het litteken op de laterale arm de belangrijkste reden voor ontevredenheid.12 Dit was vooral het geval wanneer huidtransplantaten werden gebruikt om de donorplaats te bedekken en wanneer patiënten vrouwelijk waren. Het tweede grote probleem was naar verluidt de laterale epicondylaire pijn. Deze bevindingen werden bevestigd door een andere groep die ook melding had gemaakt van sensorische stoornissen van de laterale proximale onderarm (hypo-esthesie, paresthesie en hyperesthesie), vertraagde wondgenezing en peesblootstelling als de belangrijkste complicaties na LAF-oogst.

In tegenstelling tot de bevindingen van Graham et al. vonden Depner et al dat de zichtbaarheid van littekens goed werd geaccepteerd door de patiënten in hun studie zonder verschillen met betrekking tot geslacht. Een mogelijke reden voor deze discrepantie zou volgens hen te maken kunnen hebben met het feit dat ze huidtransplantatie van het donorplaatsdefect liever vermijden door de flapbreedte te beperken tot 6 of 7 cm en daarmee primaire wondsluiting mogelijk te maken.13 We bereikten primaire sluiting van de donorplaats bij alle patiënten. Twee van de patiënten hadden een flapbreedte van meer dan 6 cm, maar vanwege de grotere armomtrek was de donorplaats voornamelijk gesloten. Geen van de patiënten klaagde over de donorplaats ondanks het feit dat één patiënt dehiscentie van de donorplaats had.