Lateral Arm Flap Bruk som Pedicle og Free Flap

1. Innledning Et aspekt ved rekonstruktiv kirurgi er å erstatte tapt vev med lignende vev. Med bruk av mikrokirurgi er det nå mulig å oppnå bedre estetiske resultater med redusert morbiditet på donorstedet.

   For erstatning av bløtvev hadde Radial Underarm Flap vært den foretrukne prosedyren siden beskrivelsen i kinesisk litteratur. Problemer forbundet med radiell underarmsklaff inkluderte morbiditet på donorstedet og tap av hovedarterie i underarmen. Dette ble erstattet av anterolateral lårklaff som ble beskrevet av Song et al i 1984 1 og popularisert av Fu Chan Wei. 2 Dens ulempe består imidlertid i at den er en klumpete klaff.

   Lateral arm fri klaff ble først beskrevet av Katsaros et al. 3 er en allsidig fri klaff, som kan brukes i mange rekonstruksjoner og er nå ofte brukt i rekonstruksjon av øvre ekstremiteter både som en omvendt pedikkel og som en fri klaff. Den er godt egnet til å dekke defekter der det er nødvendig med en tynn klaff, spesielt dorsum på hånden.3, 4, 5 Ved å ha fordel av å være tynnere enn den anterolaterale lårklaffen, ofrer den heller ikke en større arterie og har akseptabel morbiditet på donorstedet. Imidlertid inkluderer dens ulempe en kortere pedikel og mindre hudåre. 6

   Her deler etterforsker sin erfaring med å bruke sidearmklaffen både som fri klaff og som pedikkelklaff.

2. Materialer og metoder Det ble gjennomført en retrospektiv gjennomgang av 21 pasienter som gjennomgikk sidearmklaffrekonstruksjon for ulike defekter i kroppen fra januar 2012 til desember 2016. Pasientene ble gruppert i to hovedkategorier og ble fulgt i 3 uker etter operasjonen. Gruppe 1 inkluderte pasienter som hadde Free Lateral Arm Flap (FLAF), Gruppe 2 inkluderte de som hadde rekonstruksjon ved bruk av Pedicle Lateral Arm Flap (PLAF). Data ble samlet inn ved hjelp av en standard Performa som inneholder detaljer om pasientens alder, kjønn, etiologi av defekten, involvert område, størrelse på klaffen og utfall (overlevelse/svikt) av klaffen. For frie klaffer inkluderte dette også mottakerkarene som ble brukt til anastomose og antall anastomoserte vener. Arbeidet er rapportert i tråd med PROSESSkriteriene.7

4. Operativ prosedyre: Operativ prosedyre var den samme som beskrevet i litteraturen. 7 Den vaskulære forsyningen til den laterale armklaffen er den bakre radiale kollateralarterien (PRCA) som er grenen til den radiale kollateralarterien. PRCA løper i den laterale intermuskulære septum av armen. En linje trukket fra deltoideusinnføringen til den laterale epikondylen angir den laterale intermuskulære septum. (Fig 1 a) Foran er det intermuskulære skilleveggen avgrenset av brachialis og brachioradialis og bakover av triceps. Hvis ELAF forlenget lateral armklaff er nødvendig, trekkes en linje fra den laterale epikondylen til den radiale styloiden.

4.1. Omvendt klaff: Den vaskulære forsyningen til denne klaffen er basert på epikondylære og olecranon plexi som forsynes av den interosseous residivarterien IRA og den radiale residivarterien RRA.

Under høsting av klaffen gjøres det bakre snittet først. Triceps-muskelen identifiseres og intermuskulær septum nås. (Fig 1 b) Her identifiseres perforatorer fra PRCA. For ELAF er det nødvendig å identifisere en perforator 4 cm over den laterale epikondylen. Når perforatorene er identifisert, blir hovedkaret identifisert i skilleveggen og hevet fra over periosteum av humerus. Hvis en omvendt klaff er nødvendig, holdes den distale anastomosen intakt og karet deles proksimalt.

Hvis en fri klaff er nødvendig, spores fartøyet proksimalt til hovedkaret. Her mens ligating den fremre radiale kollateral arterie ARCA radial nerve må beskyttes. Når tilstrekkelig karlengde er oppnådd, gis det fremre snittet. Når klaffen er hevet, får den blø i minst 15 minutter før deling.

Figur 1:

en. Merking av klaff b Forhøyet klaff. Triceps-muskelen kan sees bakover og radialnerven løper over den.

5. Tilfelle 1

En 32 år gammel mann fikk traumer i høyre rygg som var fanget i et generatorbelte. (Fig 2) Han hadde tap av ekstensorsener av andre og tredje siffer sekundært til frakturert andre metacarpal. Opprinnelig hadde han to debrideringer der beinet ble festet med en k-tråd. Deretter hadde han en fase rekonstruksjon av defekten. Først ble plantaris senegraft tatt for å rekonstruere ekstensorsenene til det andre og tredje sifferet etterfulgt av lateral armfri klaff som målte 11x6 cm. Arteriell anastomose ble utført ende til side til radial arterie og venøse anastamoser ble utført til cephalic vene og venae comitantes. Han klarte seg bra postoperativt og gjenopprettet alle funksjonene sine.

Figur 2:

a Sår ved presentasjon b Klappdekning

6. CASE 2 En 33 år gammel kvinne presentert med en historie med brannskader i 1994. (Fig 3) Hun presenterte oss 19 år senere med post burn kontrakturer som involverte nakke, bryst og bilateral aksill. Nakkekontraktur involvert opp til 2/3 av den fremre nakken med et trekk på venstre side av underleppen. Ingen forlengelse var mulig, men hun kunne bøye nakken. Kirurgisk prosedyre innebar frigjøring av nakkekontraktur etterfulgt av rekonstruksjon med en fri forlenget sidearmklaff som målte 18x8 cm. Arterie ble anastomosert ende til ende ved bruk av superior thyroid arterie og begge venae comitantes ble anastomosert ende til ende med sideelv til indre halsvene og ende til side med indre halsvene. Kontrakter som involverer andre områder ble administrert med hjelpeprosedyrer.

Figur 3:

1. Preop-presentasjon b) Intraop etter frigjøring av kontrakt

2. Merking d) Oppfølging To uker

   7. Tilfelle 3 28 år gammel kvinne som hadde presentert oss et arr på ryggsiden av underarmen.(Fig. 4) Pasienten hadde en lesjon på samme sted som var til stede der i ca. ett år. Ved eksisjonsbiopsi avslørte histopatologien til lesjonen en Dermatofibrosarcoma Protuberance, så hun var planlagt for bred lokal utskjæring av arret og en fri sideklaff. Defekten som oppsto ved eksisjon av lesjonen var 10x6 cm som var dekket med en fri sideklaff av samme størrelse. Arteriell anastomose ble utført ende til ende med radial arterie; en vene ble anastomosert ende mot ende med venae comitantes av radial arterie og den andre med cephalic vene.

Figur: 4

a) Arr Pre op b) Markeringer for eksisjon

c) Klaffmerking d) 1,5 år Post op

8. Diskusjon Den frie laterale armklaffen gir et godt alternativ for rekonstruksjon av enkle og komplekse multistrukturelle defekter av liten til middels størrelse på forskjellige deler av kroppen. Klaffen har konstant anatomi og relativt lengre vaskulær pedikel i tillegg til den store variasjonen av vevskomponenter som er inkludert. Endring av stilling under operasjonen er vanligvis ikke nødvendig, og operasjonstiden kan reduseres ved samtidig arbeid av to team. Frekvensen for revisjon, komplikasjoner eller tap av klaff er lav. Sekundære debulkingsprosedyrer er vanligvis ikke nødvendige på en hyppig basis. En primær lukking av donordefekten er verdt å strebe etter for et estetisk tilfredsstillende resultat.8 Siden beskrivelsen har det vært en rekke modifikasjoner i sidearmklaffen. Forlenget lateral armklaff (ELAF) kan høstes ved å designe klaffen distalt for den laterale epikondylen langs aksen fra den laterale epikondylen til den radielle styloiden. modifikasjon øker ikke bare lengden på klaffen, men gir også mulighet for økt lengde på pedikelen. I denne serien var det to tilfeller der ELAF ble brukt.

Andre modifikasjoner inkluderer høsting av en cortex av humerus, triceps muskelsenen og den bakre kutane nerven i underarmen sammen med klaffen.10Alle disse modifikasjonene fører til at en rekke defekter blir rekonstruert med sidearmsklaff.

En annen viktig variant av Lateral Arm Flap er Pedicle Reverse Lateral Arm Flap. Uhensiktsmessig eller utilstrekkelig behandling av fulltykkelsessår som involverer cubital fossa resulterer uunngåelig i fleksjonskontrakturer og forårsaker ulike grader av restriksjoner i forlengelsen av albueleddet. Når kontrakturen utvikler seg, blir gjenoppretting av full ekstensjon i albueleddet en stor utfordring for rekonstruktive kirurger. Frigjøring av kontraktur avslører en stor huddefekt som bør erstattes med hud av lignende natur, bøyelig og elastisk, på grunn av bredt bevegelsesområde i albueleddet. Det er velkjent at det finnes mange nyttige kirurgiske teknikker for å gjenopprette defektene rundt albueleddet, inkludert hudtransplantasjoner, lokale fasciokutane klaffer, lokale muskelklaffer med eller uten hud, lokale adipofasciale klaffer, fjerne klaffer og frie klaffer.

Lokale fasciokutane klaffer har blitt mye brukt for å dekke defektene rundt albueleddet. Pedikle omvendt lateral armklaff gir stabil bløtvevsdekning i forbindelse med en konsistent aksial pedikkel, relativ enkel disseksjon, og uten ofring av et stort distalt kar, til tross for betydelige traumer av bløtvev og benalbue.13 Med nøye preoperativ planlegging er denne klaffen en sikker og pålitelig metode for rekonstruksjon for komplekse albueskader, selv om mange studier beskrev den utsatt for komplikasjoner på grunn av upålitelig blodtilførsel ved traumatiske albueskader. Klaffen ble brukt på tre pasienter med akutte traumatiske sår på albuen i vår serie uten komplikasjoner.

En av de viktigste faktorene for å velge en passende klaff for en bestemt defekt er utfallet av donorstedet. Klinkenberg et al har nevnt at kunnskap om postoperativ morbiditet på donorsted hjelper til med å ta beslutninger i tilfelle mer enn noen av klaffene samsvarer med mottakerstedets krav. I tillegg kan forskjeller angående morbiditet på donorsted evaluert i deres studie oppveie forskjeller i farge, tekstur, tykkelse og behåring av den transplanterte frie klaffen. har vært blandede rapporter med hensyn til donorstedets utfall av den laterale armklaffen. I en retrospektiv undersøkelse analyserte Graham et al. morbiditeten til donorstedet til 123 LAF og fant utseendet til arret på lateralarmen som hovedårsaken til misnøye.12 Dette var spesielt tilfelle når hudtransplantater ble brukt for å dekke donorstedet og når pasienter var kvinner. Det andre store problemet ble rapportert å være den laterale epikondylære smerten. Disse funnene ble bekreftet av en annen gruppe som også hadde rapportert sensoriske forstyrrelser i den laterale proksimale underarmen (hypoestesi, parestesi og hyperestesi), forsinket sårheling og seneeksponering som de viktigste komplikasjonene etter LAF-høsting.

I motsetning til funnene til Graham et al, fant Depner et al at arrsynlighet var godt akseptert av pasientene i deres studie uten forskjeller angående kjønn. En mulig årsak til dette avviket ifølge dem kan være relatert til det faktum at de foretrekker å unngå hudtransplantasjon av donorsteddefekten ved å begrense klaffbredden til 6 eller 7 cm og dermed tillate primær sårlukking.13 Vi oppnådde primær lukking av donorstedet hos alle pasienter. To av pasientene hadde klaffbredde større enn 6 cm, men på grunn av den større armomkretsen ble donorstedet primært lukket. Ingen av pasientene klaget på donorstedet til tross for at en pasient hadde donorstedsavvik.