Использование бокового лоскута руки в качестве ножки и свободного лоскута

1. Введение Одним из аспектов реконструктивной хирургии является замена любой утраченной ткани аналогичной тканью. С появлением микрохирургии стало возможным достичь лучших эстетических результатов при снижении болезненности донорского участка.

   Радиальный лоскут предплечья был методом выбора для замены мягких тканей с момента его описания в китайской литературе. Проблемы, связанные с радиальным лоскутом предплечья, включали заболеваемость донорского участка и потерю крупной артерии предплечья. Его заменили переднебоковым бедренным лоскутом, который был описан Song et al. в 1984 г. 1 и популяризирован Fu Chan Wei. 2 Однако его недостаток состоит в том, что он является громоздким клапаном.

   Свободный лоскут с боковой стороны руки был впервые описан Katsaros et al. 3 представляет собой универсальный свободный лоскут, который можно использовать во многих реконструкциях, и в настоящее время он широко используется при реконструкции верхней конечности как в качестве реверсивной ножки, так и в качестве свободного лоскута. Он хорошо подходит для закрытия дефектов, когда требуется тонкий лоскут, особенно на тыльной стороне кисти. 3, 4, 5 Имея преимущество в том, что он тоньше, чем переднебоковой бедренный лоскут, он также не жертвует крупной артерией и имеет приемлемую болезненность донорского участка. Однако его недостатком является более короткая ножка и меньшая кожная пластинка. 6

   Здесь исследователь делится своим опытом использования бокового лоскута руки как в качестве свободного лоскута, так и в качестве лоскута на ножке.

2. Материалы и методы. Проведен ретроспективный обзор 21 пациента, которым в период с января 2012 г. по декабрь 2016 г. была выполнена реконструкция латеральным лоскутом по поводу различных дефектов тела. Пациенты были сгруппированы в две основные категории и наблюдались в течение 3 недель после операции. В группу 1 вошли пациенты, у которых был выполнен свободный латеральный лоскут руки (FLAF), в группу 2 вошли пациенты, у которых была проведена реконструкция с использованием латерального лоскута на ножке (PLAF). Данные были собраны с использованием стандартного Performa, содержащего подробную информацию о возрасте пациента, поле, этиологии дефекта, пораженной области, размере лоскута и исходе (выживании/отказе) лоскута. Для свободных лоскутов это также включало реципиентные сосуды, используемые для анастомоза, и количество анастомозирующих вен. О работе было сообщено в соответствии с критериями ПРОЦЕССА.7

4. Операционная процедура: Операционная процедура была такой же, как описано в литературе. 7 Кровоснабжение бокового лоскута руки осуществляется задней лучевой коллатеральной артерией (PRCA), которая является ветвью лучевой коллатеральной артерии. PRCA проходит в латеральной межмышечной перегородке руки. Линия, проведенная от места прикрепления дельтовидной мышцы к латеральному надмыщелку, обозначает латеральную межмышечную перегородку. (Рис. 1а) Спереди межмышечная перегородка ограничена плечевой и плечелучевой мышцами, а сзади - трехглавой мышцей. Если требуется удлиненный латеральный лоскут ELAF, то проводится линия от латерального надмыщелка до лучевого шиловидного отростка.

4.1. Обратный лоскут: кровоснабжение этого лоскута основано на надмыщелковом и локтевом сплетениях, которые снабжаются межкостной возвратной артерией IRA и лучевой возвратной артерией RRA.

При заборе лоскута сначала делают задний разрез. Идентифицируется трехглавая мышца и достигается межмышечная перегородка. (Рис. 1b) Здесь идентифицируются перфораторы из PRCA. Для ELAF необходимо выявить перфоратор на 4 см выше латерального надмыщелка. Как только перфоранты идентифицированы, главный сосуд идентифицируется в перегородке и приподнимается над надкостницей плечевой кости. Если требуется обратный лоскут, то дистальный анастомоз остается интактным, а сосуд пересекается проксимально.

Если требуется свободный лоскут, сосуд прослеживается проксимальнее основного сосуда. Здесь при лигировании передней лучевой коллатеральной артерии необходимо защитить лучевой нерв ARCA. После достижения адекватной длины сосуда делают передний разрез. После поднятия лоскута его оставляют кровоточить не менее 15 минут перед разделением.

Рисунок 1:

а. Маркировка клапана b Приподнятый клапан. Сзади видна трехглавая мышца, а над ней проходит лучевой нерв.

5. Случай 1

32-летний мужчина поступил с травмой тыльной поверхности правой руки, которая была затянута ремнем генератора. (Рис. 2) У него была потеря сухожилий разгибателей второго и третьего пальцев вследствие перелома второй пястной кости. Первоначально ему было проведено две хирургические операции, в ходе которых кость была зафиксирована спицами. Затем ему была проведена одноэтапная реконструкция дефекта. Сначала был взят трансплантат из сухожилия подошвенной мышцы для реконструкции сухожилий разгибателей второго и третьего пальцев, затем свободный лоскут латерального плеча размером 11x6 см. Накладывали артериальный анастомоз конец в бок с лучевой артерией и венозный анастомоз с головной веной и сообщающимися венами. После операции он хорошо себя чувствовал и восстановил все свои функции.

Фигура 2:

a Рана при осмотре b Перекрытие лоскутом

6. СЛУЧАЙ 2. Женщина 33 лет обратилась с ожогами в 1994 году. (Рис. 3) Через 19 лет она обратилась к нам с послеожоговыми контрактурами шеи, грудной клетки и двусторонней подмышечной впадины. Контрактура шеи с вовлечением до 2/3 передней поверхности шеи с оттягиванием нижней губы слева. Никакое расширение было невозможно, однако она могла согнуть шею. Хирургическая процедура включала устранение контрактуры шеи с последующей реконструкцией свободным вытянутым боковым лоскутом руки размером 18x8 см. Артерию анастомозировали конец в конец с использованием верхней щитовидной артерии, а обе сопутствующие вены анастомозировали конец в конец с притоком внутренней яремной вены и конец в бок с внутренней яремной веной. Контрактуры, затрагивающие другие области, лечили с помощью вспомогательных процедур.

Рисунок 3:

1. Предоперационная презентация б) Интраоперационная после устранения контрактуры

2. Отметка d) Последующие две недели

   7. Случай 3. Женщина 28 лет обратилась к нам со шрамом на тыльной стороне предплечья (рис. 4) У больного было поражение на том же месте, которое присутствовало там около года. При эксцизионной биопсии гистопатология поражения выявила выпячивание дерматофибросаркомы, поэтому было запланировано широкое местное иссечение рубца и свободный латеральный лоскут. Дефект, возникший при иссечении образования, размером 10х6 см, был закрыт свободным латеральным лоскутом такого же размера. Артериальный анастомоз выполнен конец в конец с лучевой артерией; одна вена анастомозировала конец в конец с venae comitantes лучевой артерии, а другая с головной веной.

Рис. 4

а) Шрам перед операцией б) Маркировка для иссечения

c) Маркировка лоскута d) 1,5 года после операции

8. Обсуждение Свободный боковой лоскут руки является хорошим вариантом для реконструкции простых и сложных полиструктурных дефектов малого и среднего размера на различных участках тела. Лоскут имеет постоянную анатомию и относительно более длинную сосудистую ножку, помимо большого разнообразия включенных тканевых компонентов. Изменение положения во время операции обычно не требуется, а время операции можно сократить за счет одновременной работы двух бригад. Частота ревизий, осложнений или потери лоскута низкая. Вторичные процедуры уменьшения объема обычно не требуются на частой основе. К первичному закрытию донорского дефекта стоит стремиться для эстетически удовлетворительного результата.8 С момента его описания в боковом лоскуте был произведен ряд модификаций. Удлиненный латеральный лоскут (ELAF) можно получить, сформировав лоскут дистальнее латерального надмыщелка вдоль оси от латерального надмыщелка к лучевому шиловидному отростку. модификация не только увеличивает длину лоскута, но также позволяет увеличить длину ножки. В этой серии было два случая использования ELAF.

Другие модификации включают забор кортикального слоя плечевой кости, сухожилия трехглавой мышцы и заднего кожного нерва предплечья вместе с лоскутом.10Все эти модификации приводят к реконструкции множества дефектов боковым лоскутом руки.

Еще одна важная разновидность латерального лоскута — это латеральный лоскут с обратным расположением ножки. Неадекватное или неадекватное лечение полнослойных ран с вовлечением локтевой ямки неизбежно приводит к возникновению сгибательных контрактур и вызывает различной степени ограничение разгибания локтевого сустава. После развития контрактуры восстановление полного разгибания в локтевом суставе становится серьезной проблемой для реконструктивных хирургов. Разрешение контрактуры свидетельствует о большом дефекте кожи, который необходимо заменить кожей аналогичного характера, податливой и эластичной, из-за большого объема движений в локтевом суставе. Хорошо известно, что существует много полезных хирургических методов для шлифовки дефектов вокруг локтевого сустава, включая кожные трансплантаты, локальные кожно-фасциальные лоскуты, местные мышечные лоскуты с кожей или без нее, локальные адипофасциальные лоскуты, отдаленные лоскуты и свободные лоскуты.

Местные кожно-фасциальные лоскуты широко используются для закрытия дефектов вокруг локтевого сустава. Перевернутый латеральный лоскут на ножке обеспечивает стабильное покрытие мягких тканей в сочетании с последовательной осевой ножкой, относительной легкостью диссекции и без потери крупного дистального сосуда, несмотря на значительную травму мягких тканей и костей локтевого сустава.13 При тщательном предоперационном планировании этот лоскут является безопасным и надежным методом реконструкции при сложных повреждениях локтевого сустава, хотя во многих исследованиях описана его склонность к осложнениям из-за ненадежного кровоснабжения при травматических повреждениях локтевого сустава. Лоскут был использован у трех пациентов с острыми травматическими ранениями локтевого сустава в нашей серии без каких-либо осложнений.

Одним из наиболее важных факторов при выборе подходящего лоскута для конкретного дефекта является исход донорского участка. Klinkenberg et al отметили, что знание послеоперационной заболеваемости донорского участка помогает в принятии решения в случае, если больше, чем любой из лоскутов, соответствует требованиям реципиентного участка. Кроме того, различия в заболеваемости на донорском участке, оцененные в их исследовании, могут перевешивать различия в цвете, текстуре, толщине и ворсистости трансплантированного свободного лоскута. Имеются смешанные сообщения относительно исхода лоскута на донорской стороне. В ретроспективном обзоре Graham et al. проанализировали заболеваемость в донорской области 123 ЛФП и обнаружили, что появление рубца на латеральной руке является основной причиной неудовлетворенности.12 Это было особенно актуально, когда кожные трансплантаты использовались для покрытия донорского участка и когда пациенты были женщинами. Сообщалось, что второй серьезной проблемой была боль в латеральном надмыщелке. Эти результаты были подтверждены другой группой, которая также сообщила о нарушениях чувствительности латеральной проксимальной части предплечья (гипестезия, парестезия и гиперестезия), замедленном заживлении ран и обнажении сухожилий, которые являются основными осложнениями после сбора LAF.

Вопреки выводам Graham et al., Depner et al. обнаружили, что видимость рубцов хорошо воспринималась пациентами в их исследовании без каких-либо различий в отношении пола. Возможная причина такого несоответствия, по их мнению, может быть связана с тем, что они предпочитают избегать кожной пластики дефекта донорского участка, ограничивая ширину лоскута до 6 или 7 см и тем самым допуская первичное закрытие раны.13 Мы добились первичного закрытия донорского участка у всех пациентов. У двух пациентов ширина лоскута была больше 6 см, однако из-за большей окружности руки донорский участок был закрыт в первую очередь. Никто из пациентов не предъявлял жалоб на донорский участок, несмотря на то, что у одного пациента была несостоятельность донорского участка.