Lapačka na boční paži Použití jako stopka a volná klapka

1. Úvod Jedním z aspektů rekonstrukční chirurgie je nahrazení jakékoli ztracené tkáně podobnou tkání. S příchodem mikrochirurgie je nyní možné dosáhnout lepších estetických výsledků se sníženou morbiditou dárcovského místa.

   Při náhradě měkkých tkání byl od svého popisu v čínské literatuře postup volby Radial Forarm Flap. Problémy spojené s radiálním předloktím zahrnovaly morbiditu v místě dárce a ztrátu hlavní tepny předloktí. To bylo nahrazeno anterolaterálním stehenním lalokem, který popsali Song et al v roce 1984 1 a popularizoval Fu Chan Wei. 2 Jeho nevýhodou je však rozměrná klapka.

   Laterální volný lalok poprvé popsal Katsaros et al. 3 je všestranný volný lalok, který lze použít při mnoha rekonstrukcích a nyní se běžně používá při rekonstrukci horních končetin jak jako reverzní pedikl, tak jako volná lalok. Dobře se hodí ke krytí defektů, kde je vyžadován tenký lalok, zejména dorzum ruky.3, 4, 5 Díky své výhodě tenčí než anterolaterální stehenní lalok také neobětuje velkou tepnu a má přijatelnou morbiditu v místě dárce. Jeho nevýhodou však je kratší pedikl a menší kožní pádlo. 6

   Zde se vyšetřovatel podělil o své zkušenosti s používáním laloku na laterální paži jako volné chlopně i jako laloku na pediklu.

2. Materiál a metodika Byla provedena retrospektivní revize 21 pacientů, kteří podstoupili od ledna 2012 do prosince 2016 rekonstrukci laterálního laloku pro různé defekty v těle. Pacienti byli seskupeni do dvou hlavních kategorií a byli sledováni po dobu 3 týdnů po operaci. Skupina 1 zahrnovala pacienty, kteří měli volný laterální lalok (FLAF), skupina 2 zahrnovala ty, kteří měli rekonstrukci pomocí pedikulárního laterálního laloku (PLAF). Data byla shromážděna pomocí standardní Performy obsahující podrobnosti o věku pacienta, pohlaví, etiologii defektu, postižené oblasti, velikosti laloku a výsledku (přežití/selhání) laloku. U volných chlopní to také zahrnovalo recipientní cévy použité pro anastomózu a počet anastomózovaných žil. Práce byla vykázána v souladu s kritérii PROCES.7

4. Operační postup: Operační postup byl stejný, jak je popsáno v literatuře. 7 Cévní zásobení laloky laterální paže je zadní radiální kolaterální arterie (PRCA), což je větev a. radialis colateralis. PRCA probíhá v laterální intermuskulární přepážce paže. Čára vedená od úponu deltového svalu k laterálnímu epikondylu označuje laterální intermuskulární přepážku. (Obr. 1 a) Zepředu je intermuskulární přepážka ohraničena brachialis a brachioradialis a zezadu tricepsem. Pokud je vyžadována ELAF rozšířená laterální lalok, pak se vede linie od laterálního epikondylu k radiálnímu styloidu.

4.1. Reverzní lalok: Cévní zásobení tohoto laloku je založeno na epikondylárním a olecranon plexi, které jsou zásobovány interoseální recidivující tepnou IRA a radiální rekurentní tepnou RRA.

Při odběru chlopně se nejprve provede zadní řez. Je identifikován triceps a je dosaženo intermuskulární přepážky. (Obr. 1 b) Zde jsou identifikovány perforátory z PRCA. Pro ELAF je nutné identifikovat perforátor 4 cm nad laterálním epikondylem. Jakmile jsou perforátory identifikovány, hlavní céva je identifikována v septu a vyvýšena nad periostem humeru. Je-li vyžadována reverzní chlopeň, pak se distální anastomóza ponechá neporušená a céva se proximálně rozdělí.

Je-li požadována volná klapka, je nádoba vedena proximálně k hlavní nádobě. Zde při podvazování přední radiální kolaterální tepny ARCA je třeba chránit radiální nerv. Jakmile je dosaženo adekvátní délky cévy, provede se přední řez. Jakmile je klapka zvednutá, je před rozdělením ponechána alespoň 15 minut odkrvit.

Obrázek 1:

A. Označení klapky b Vyvýšená klapka. Zezadu je vidět triceps a nad ním proudí radiální nerv.

5. Případ 1

32letý muž měl trauma dorza pravé ruky, které bylo zachyceno v pásu generátoru. (Obr. 2) Utrpěl ztrátu šlach extenzorů druhého a třetího prstu po zlomenině druhého metakarpu. Zpočátku měl dva debridementy, při kterých byla kost fixována k drátem. Poté měl jednostupňovou rekonstrukci defektu. Nejprve byl odebrán plantaris šlachový štěp k rekonstrukci šlach extenzoru druhého a třetího prstu, poté následovala volná lalok laterální paže o rozměrech 11x6 cm. Arteriální anastomóza byla provedena od konce k radiální tepně a venózní anastomózy byly provedeny na cefalické žíle a venae comitantes. Po operaci se mu dařilo dobře a obnovil všechny funkce.

Obrázek 2:

a Rána při prezentaci b Krytí chlopní

6. PŘÍPAD 2 Žena ve věku 33 let měla v roce 1994 v anamnéze popáleniny. (Obr. 3) O 19 let později se u nás objevily popálení kontraktury zahrnující krk, hrudník a bilaterální axilu. Kontraktura krku zahrnovala až 2/3 předního krku s tahem na levé straně spodního rtu. Žádné prodloužení nebylo možné, ale mohla ohnout krk. Chirurgický zákrok zahrnoval uvolnění krční kontraktury s následnou rekonstrukcí volnou nataženou laterální lalokou o rozměrech 18x8 cm. Arterie byla anastomózována od konce ke konci pomocí arteria thyroidea superior a obě venae comitantes byly anastomovány konec ke konci s přítokem z vnitřní jugulární žíly a konec na stranu s vnitřní jugulární žílou. Kontraktury zahrnující další oblasti byly řízeny pomocnými postupy.

Obrázek 3:

1. Předoperační prezentace b) Intraop po uvolnění kontraktury

2. Označení d) Následné dva týdny

   7. Případ 3 28letá žena, která nám přišla s jizvou na dorzální straně předloktí.(obr. 4) Pacient měl lézi na stejném místě, které tam bylo přítomno asi rok. Při excizní biopsii histopatologie léze odhalila protuberanci dermatofibrosarkomu, takže byla plánována široká lokální excize jizvy a volný laterální lalok. Defekt vzniklý po excizi léze byl 10x6 cm, který byl překryt volným laterálním lalokem stejné velikosti. Arteriální anastomóza byla provedena end to end s radiální arterií; jedna žíla byla zakončena anastomózou s venae comitantes a. radialis a druhá s cefalickou žílou.

Obrázek: 4

a) Scar Pre op b) Označení pro excizi

c) Označení klapek d) 1,5 roku Post op

8. Diskuse Volná laterální lalok je dobrou volbou pro rekonstrukci jednoduchých i složitých multistrukturálních defektů malé až střední velikosti na různých částech těla. Lalok má konstantní anatomii a relativně delší cévní stopku kromě velkého množství tkáňových komponent, které jsou součástí. Změna polohy během operace většinou není nutná a dobu operace lze zkrátit současnou prací dvou týmů. Míra revizí, komplikací nebo ztráty chlopně je nízká. Sekundární debulding postupy obvykle nejsou nutné často. Pro esteticky uspokojivý výsledek stojí za to usilovat o primární uzavření defektu dárce.8 Od jeho popisu došlo k řadě modifikací v boční klapce ramene. Extended lateral arm flap (ELAF) lze odebírat navržením laloku distálně k laterálnímu epikondylu podél osy od laterálního epikondylu k radiálnímu styloidu. modifikace nejen prodlužuje délku chlopně, ale také umožňuje zvětšit délku pediklu. V této sérii byly dva případy, kdy byl použit ELAF.

Mezi další modifikace patří odebrání kůry humeru, šlachy tricepsového svalu a zadního kožního nervu předloktí spolu s chlopní. tyto modifikace vedou k tomu, že různé defekty jsou rekonstruovány pomocí laterálního ramenního laloku.

Další důležitou variantou Lateral Arm Flap je Pedicle Reverse Lateral Arm Flap. Nevhodná nebo neadekvátní léčba ran plné tloušťky zahrnujících loketní jamku nevyhnutelně vede k flekčním kontrakturám a způsobuje různé stupně omezení extenze loketního kloubu. Jakmile se kontraktura rozvine, obnovení plné extenze v loketním kloubu se stává pro rekonstrukční chirurgy velkou výzvou. Uvolnění kontraktury odhaluje velký kožní defekt, který by měl být nahrazen kůží podobného charakteru, poddajnou a elastickou, kvůli širokému rozsahu pohybu loketního kloubu. Je dobře známo, že existuje mnoho užitečných chirurgických technik pro resurfacing defektů kolem loketního kloubu, včetně kožních štěpů, lokálních fasciokutánních laloků, místních svalových laloků s kůží nebo bez kůže, lokálních adipofasciálních laloků, vzdálených laloků a volných laloků.

Lokální fasciokutánní laloky jsou široce používány pro krytí defektů kolem loketního kloubu. Reverzní laterální lalok pediklu poskytuje stabilní pokrytí měkkých tkání ve spojení s konzistentním axiálním pediklem, relativně snadnou disekci a bez obětování velké distální cévy, a to i přes významné poranění měkkých tkání a kostního lokte.13 Při pečlivém předoperačním plánování je tento lalok bezpečnou a spolehlivou metodou rekonstrukce u komplexních poranění lokte, ačkoli mnoho studií popisuje, že je náchylný ke komplikacím kvůli nespolehlivému prokrvení u traumatických poranění lokte. Lalok byl v našem souboru použit u tří pacientů s akutními traumatickými ranami na lokti bez jakýchkoli komplikací.

Jedním z nejdůležitějších faktorů při výběru vhodné chlopně pro konkrétní defekt je výsledek odběrového místa. Klinkenberg et al uvedli, že znalost pooperační morbidity v místě dárce pomáhá při rozhodování v případě, že více než kterýkoli z laloků odpovídá požadavkům v místě příjemce. Kromě toho rozdíly týkající se morbidity v místě dárce hodnocené v jejich studii mohly převážit rozdíly v barvě, struktuře, tloušťce a ochlupení transplantované volné chlopně. byly smíšené zprávy, pokud jde o výsledek laterálního laloku v místě dárce. V retrospektivním průzkumu Graham et al analyzovali morbiditu 123 LAF v místě dárce a zjistili, že hlavním důvodem nespokojenosti je výskyt jizvy na laterální paži.12 To se týkalo zejména případů, kdy byly k překrytí místa dárce použity kožní štěpy a kdy pacienty byly ženy. Druhým hlavním problémem byla popisována laterální epikondylární bolest. Tyto nálezy potvrdila i další skupina, která také uváděla senzorické poruchy laterálního proximálního předloktí (hypostezie, parestézie a hyperestézie), opožděné hojení ran a expozici šlach jako hlavní komplikace po odběru LAF.

Na rozdíl od zjištění Grahama et al, Depner et al zjistili, že viditelnost jizev je pacienty v jejich studii dobře přijímána bez rozdílů ohledně pohlaví. Možný důvod tohoto rozporu by podle nich mohl souviset s tím, že se raději vyhýbají kožnímu štěpu defektu v místě dárce omezením šířky laloku na 6 nebo 7 cm a tím umožňují primární uzavření rány.13 U všech pacientů jsme dosáhli primárního uzavření dárcovského místa. Dva z pacientů měli šířku laloku větší než 6 cm, avšak vzhledem k většímu obvodu paže bylo dárcovské místo primárně uzavřeno. Žádný z pacientů si na místo dárce nestěžoval, přestože u jednoho pacienta došlo k dehiscenci místa dárce.