Uso del colgajo lateral del brazo como colgajo pedicular y libre

1. Introducción Un aspecto de la cirugía reconstructiva es reemplazar cualquier tejido perdido con tejido similar. Con el advenimiento de la microcirugía, ahora es posible lograr mejores resultados estéticos con una morbilidad reducida en el sitio donante.

   Para el reemplazo de tejidos blandos, el colgajo radial del antebrazo ha sido el procedimiento de elección desde su descripción en la literatura china. Los problemas asociados con el colgajo radial del antebrazo incluían la morbilidad del sitio donante y la pérdida de la arteria principal del antebrazo. Este fue reemplazado por el colgajo anterolateral del muslo que fue descrito por Song et al en 1984 1 y popularizado por Fu Chan Wei. 2 Sin embargo, su inconveniente consiste en que es una solapa voluminosa.

   El colgajo libre lateral del brazo fue descrito por primera vez por Katsaros et al 3 y es un colgajo libre versátil que se puede usar en muchas reconstrucciones y ahora se usa comúnmente en la reconstrucción de la extremidad superior tanto como un pedículo inverso como un colgajo libre. Es muy adecuado para cubrir defectos en los que se requiere un colgajo delgado, especialmente en el dorso de la mano.3, 4, 5 Con la ventaja de ser más delgado que el colgajo anterolateral del muslo, tampoco sacrifica una arteria principal y tiene una morbilidad aceptable en el sitio donante. Sin embargo, su inconveniente incluye un pedículo más corto y una paleta de piel más pequeña. 6

   Aquí el investigador comparte su experiencia con el uso del colgajo lateral del brazo tanto como colgajo libre como colgajo pediculado.

2. Materiales y métodos Se realizó una revisión retrospectiva de 21 pacientes que se sometieron a reconstrucción con colgajo lateral del brazo por diversos defectos en el cuerpo desde enero de 2012 hasta diciembre de 2016. Los pacientes se agruparon en dos categorías principales y fueron seguidos durante 3 semanas después de la operación. El grupo 1 incluyó pacientes que tenían colgajo de brazo lateral libre (FLAF), el grupo 2 incluyó aquellos que tenían reconstrucción con colgajo de brazo lateral pediculado (PLAF). Los datos se recopilaron utilizando un Performa estándar que contiene detalles sobre la edad del paciente, el sexo, la etiología del defecto, el área afectada, el tamaño del colgajo y el resultado (supervivencia/fracaso) del colgajo. Para los colgajos libres, esto también incluyó los vasos receptores utilizados para la anastomosis y el número de venas anastomosadas. El trabajo ha sido informado de acuerdo con los criterios de PROCESO.7

4. Procedimiento operativo: El procedimiento operativo fue el mismo que se describe en la literatura. 7 El suministro vascular del colgajo lateral del brazo es la arteria colateral radial posterior (PRCA), que es la rama de la arteria colateral radial. La PRCA corre en el tabique intermuscular lateral del brazo. Una línea trazada desde la inserción del deltoides hasta el epicóndilo lateral indica el tabique intermuscular lateral. (Fig. 1 a) En la parte anterior, el tabique intermuscular está delimitado por el braquial y el braquiorradial y en la parte posterior por el tríceps. Si se requiere un colgajo de brazo lateral extendido ELAF, se traza una línea desde el epicóndilo lateral hasta la estiloides radial.

4.1. Colgajo inverso: el aporte vascular de este colgajo se basa en los plexos epicondíleo y olécranon, que son irrigados por la arteria recurrente interósea IRA y la arteria recurrente radial RRA.

Mientras se extrae el colgajo, primero se realiza una incisión posterior. Se identifica el músculo tríceps y se alcanza el tabique intermuscular. (Fig. 1 b) Aquí se identifican las perforantes de la PRCA. Para ELAF es necesario identificar una perforante 4 cm por encima del epicóndilo lateral. Una vez que se identifican las perforantes, se identifica el vaso principal en el tabique y se eleva por encima del periostio del húmero. Si se requiere un colgajo inverso, la anastomosis distal se mantiene intacta y el vaso se divide proximalmente.

Si se requiere un colgajo libre, el vaso se traza proximalmente al vaso principal. Aquí, mientras se liga la arteria colateral radial anterior, se debe proteger el nervio radial ARCA. Una vez que se ha logrado la longitud adecuada del vaso, se realiza la incisión anterior. Una vez que se levanta el colgajo, se deja sangrar durante al menos 15 minutos antes de la división.

Figura 1:

a. Marcado del colgajo b Colgajo elevado. El músculo tríceps se puede ver posteriormente y el nervio radial discurriendo por encima de él.

5. Caso 1

Un hombre de 32 años presentó un traumatismo en el dorso de la mano derecha que quedó atrapado en la correa de un generador. (Fig. 2) Tenía pérdida de los tendones extensores del segundo y tercer dedo secundaria a la fractura del segundo metacarpiano. Inicialmente tuvo dos desbridamientos en los que se fijó el hueso con un alambre k. Luego tuvo una reconstrucción en una etapa del defecto. Primero se tomó injerto de tendón plantar para reconstruir los tendones extensores del segundo y tercer dedo seguido de colgajo libre lateral de brazo de 11x6 cm. Se realizó anastomosis arterial terminolateral a arteria radial y anastomosis venosa a vena cefálica y venae comitantes. Hizo bien el postoperatorio y recuperó todas sus funciones.

Figura 2:

a Herida en la presentación b Cobertura con colgajo

6. CASO 2 Mujer de 33 años con antecedentes de quemaduras en 1994. (Fig. 3) Nos presentó 19 años después con contracturas posteriores a una quemadura que afectaban el cuello, el tórax y la axila bilateral. Contractura de cuello que afecta hasta 2/3 de la parte anterior del cuello con un tirón en el lado izquierdo del labio inferior. No era posible ninguna extensión, sin embargo, podía flexionar el cuello. El procedimiento quirúrgico consistió en la liberación de la contractura del cuello seguida de la reconstrucción con un colgajo de brazo lateral extendido libre de 18x8 cm. La arteria se anastomosó de extremo a extremo utilizando la arteria tiroidea superior y ambas venas concomitantes se anastomosaron de extremo a extremo con la tributaria de la vena yugular interna y de extremo a lado con la vena yugular interna. Las contracturas que involucraban otras áreas se manejaban con procedimientos auxiliares.

Figura 3:

1. Presentación preoperatoria b) Intraoperatoria después de la liberación de la contractura

2. Marcado d) Seguimiento Dos Semanas

   7. Caso 3 Mujer de 28 años que se nos presentó con una cicatriz en la cara dorsal del antebrazo. (Fig. 4) El paciente tenía una lesión en el mismo sitio que estuvo presente durante aproximadamente un año. En la biopsia por escisión, la histopatología de la lesión reveló una protuberancia de dermatofibrosarcoma, por lo que se planeó una escisión local amplia de la cicatriz y un colgajo lateral libre. El defecto que surge al extirpar la lesión es de 10x6cm que se cubre con un colgajo lateral libre del mismo tamaño. Se realizó anastomosis arterial terminoterminal con arteria radial; una vena se anastomosa terminoterminal con las venas comitantes de la arteria radial y la otra con la vena cefálica.

Figura 4

a) Cicatriz pre op b) Marcas para escisión

c) Marcado del colgajo d) 1,5 años después de la operación

8. Discusión El colgajo lateral libre de brazo proporciona una buena opción para la reconstrucción de defectos multiestructurales simples y complejos de tamaño pequeño a mediano en diferentes partes del cuerpo. El colgajo tiene una anatomía constante y un pedículo vascular relativamente más largo además de la gran variedad de componentes tisulares que se incluyen. El cambio de posición durante la cirugía generalmente no es necesario y el tiempo de operación puede reducirse mediante el trabajo simultáneo de dos equipos. La tasa de revisión, complicación o pérdida del colgajo es baja. Los procedimientos de reducción de volumen secundarios no suelen ser necesarios de forma frecuente. Vale la pena aspirar a un cierre primario del defecto del donante para un resultado estéticamente satisfactorio.8 Desde su descripción ha habido una serie de modificaciones en el colgajo lateral del brazo. El colgajo lateral extendido del brazo (ELAF) puede obtenerse diseñando el colgajo distal al epicóndilo lateral a lo largo del eje desde el epicóndilo lateral hasta la estiloides radial.9 Esto la modificación no sólo aumenta la longitud del colgajo, sino que también permite aumentar la longitud del pedículo. En esta serie hubo dos casos en los que se utilizó ELAF.

Otras modificaciones incluyen la recolección de una corteza del húmero, el tendón del músculo tríceps y el nervio cutáneo posterior del antebrazo junto con el colgajo.10 Todos estas modificaciones conducen a la reconstrucción de una variedad de defectos con un colgajo lateral del brazo.

Otra variación importante del colgajo lateral del brazo es el colgajo lateral inverso del brazo pediculado. El tratamiento inapropiado o inadecuado de las heridas de espesor completo que involucran la fosa cubital inevitablemente produce contracturas en flexión y causa varios grados de restricción en la extensión de la articulación del codo. Una vez que se desarrolla la contractura, la restauración de la extensión completa en la articulación del codo se convierte en un gran desafío para los cirujanos reconstructivos. La liberación de la contractura revela un gran defecto de la piel que debe reemplazarse con piel de naturaleza similar, flexible y elástica, debido al amplio rango de movimiento de la articulación del codo. Es bien sabido que existen muchas técnicas quirúrgicas útiles para la restauración de los defectos alrededor de la articulación del codo, incluidos los injertos de piel, los colgajos fasciocutáneos locales, los colgajos musculares locales con o sin piel, los colgajos adipofasciales locales, los colgajos a distancia y los colgajos libres.

Los colgajos fasciocutáneos locales se han utilizado ampliamente para cubrir los defectos alrededor de la articulación del codo. El colgajo de brazo lateral inverso pediculado proporciona una cobertura estable de tejidos blandos junto con un pedículo axial uniforme, relativa facilidad de disección y sin sacrificar un vaso distal principal, a pesar de un traumatismo óseo y de tejidos blandos significativo en el codo.13 Con una planificación preoperatoria cuidadosa, este colgajo es un método de reconstrucción seguro y confiable para lesiones complejas del codo, aunque muchos estudios lo describen propenso a complicaciones debido al suministro de sangre poco confiable en lesiones traumáticas del codo. El colgajo se utilizó en 3 pacientes con heridas traumáticas agudas en el codo de nuestra serie sin ninguna complicación.

Uno de los factores más importantes a la hora de elegir un colgajo apropiado para un defecto en particular es el resultado del sitio donante. Klinkenberg et al mencionaron que el conocimiento de la morbilidad posoperatoria del sitio donante ayuda en la toma de decisiones en caso de que más de cualquiera de los colgajos coincida con los requisitos del sitio receptor. Además, las diferencias relacionadas con la morbilidad del sitio donante evaluadas en su estudio podrían superar las diferencias en el color, la textura, el grosor y la vellosidad del colgajo libre trasplantado.11 ha habido informes mixtos con respecto al resultado del sitio donante del colgajo lateral del brazo. En una encuesta retrospectiva, Graham et al analizaron la morbilidad del sitio donante de 123 LAF y encontraron que la apariencia de la cicatriz en la parte lateral del brazo era la principal razón de insatisfacción.12 Este fue especialmente el caso cuando se usaron injertos de piel para cubrir el sitio donante y cuando los pacientes eran mujeres. Se informó que el segundo problema importante era el dolor epicóndilo lateral. Estos hallazgos fueron confirmados por otro grupo que también informó alteraciones sensoriales del antebrazo proximal lateral (hipoestesia, parestesia e hiperestesia), retraso en la cicatrización de heridas y exposición del tendón como las principales complicaciones después de la recolección de LAF.

Al contrario de los hallazgos de Graham et al., Depner et al. encontraron que la visibilidad de la cicatriz era bien aceptada por los pacientes en su estudio sin diferencias con respecto al género. Según ellos, una posible razón de esta discrepancia podría estar relacionada con el hecho de que prefieren evitar el injerto de piel del defecto del sitio donante limitando el ancho del colgajo a 6 o 7 cm y permitiendo así el cierre primario de la herida.13 Conseguimos el cierre primario de la zona donante en todos los pacientes. Dos de los pacientes tenían un colgajo de más de 6 cm de ancho, sin embargo, debido a la mayor circunferencia del brazo, el sitio donante se cerró principalmente. Ninguno de los pacientes se quejó del sitio donante a pesar de que un paciente tenía dehiscencia del sitio donante.