Utilisation du lambeau de bras latéral comme pédicule et lambeau libre

1. Introduction Un aspect de la chirurgie reconstructive consiste à remplacer tout tissu perdu par un tissu similaire. Avec l'avènement de la microchirurgie, il est désormais possible d'obtenir de meilleurs résultats esthétiques avec une morbidité réduite du site donneur.

   Pour le remplacement des tissus mous, le lambeau radial de l'avant-bras était la procédure de choix depuis sa description dans la littérature chinoise. Les problèmes associés au lambeau radial de l'avant-bras comprenaient la morbidité du site donneur et la perte de l'artère principale de l'avant-bras. Celui-ci a été remplacé par le lambeau antérolatéral de cuisse qui a été décrit par Song et al en 1984 1 et popularisé par Fu Chan Wei. 2 Cependant, son inconvénient consiste en ce qu'il s'agit d'un volet volumineux.

   Le lambeau libre latéral du bras a été décrit pour la première fois par Katsaros et al 3 est un lambeau libre polyvalent, qui peut être utilisé dans de nombreuses reconstructions et est maintenant couramment utilisé dans la reconstruction du membre supérieur à la fois comme pédicule inversé et comme lambeau libre. Il est bien adapté pour couvrir les défauts nécessitant un lambeau fin, en particulier le dos de la main.3, 4, 5 Ayant l'avantage d'être plus fin que le lambeau antérolatéral de cuisse, il ne sacrifie pas non plus une artère majeure et présente une morbidité acceptable du site donneur. Cependant, son inconvénient comprend un pédicule plus court et une palette cutanée plus petite. 6

   Ici, l'investigateur partage son expérience de l'utilisation du lambeau de bras latéral à la fois comme lambeau libre et comme lambeau pédiculaire.

2. Matériels et méthodes Une revue rétrospective de 21 patients ayant subi une reconstruction par lambeau latéral du bras pour divers défauts corporels de janvier 2012 à décembre 2016 a été réalisée. Les patients ont été regroupés en deux catégories principales et ont été suivis pendant 3 semaines après l'opération. Les données ont été recueillies à l'aide d'un Performa standard contenant des détails sur l'âge du patient, le sexe, l'étiologie du défaut, la zone impliquée, la taille du lambeau et le résultat (survie/échec) du lambeau. Pour les lambeaux libres, cela comprenait également les vaisseaux receveurs utilisés pour l'anastomose et le nombre de veines anastomosées. Le travail a été rapporté conformément aux critères PROCESS.7

4. Procédure opératoire : La procédure opératoire était la même que celle décrite dans la littérature. 7 La vascularisation du lambeau latéral du bras est l'artère collatérale radiale postérieure (PRCA) qui est la branche de l'artère collatérale radiale. Le PRCA passe dans le septum intermusculaire latéral du bras. Une ligne tirée de l'insertion du deltoïde à l'épicondyle latéral désigne le septum intermusculaire latéral. (Fig 1 a) En avant, le septum intermusculaire est délimité par le brachial et le brachioradial et en arrière par le triceps. Si un lambeau de bras latéral étendu ELAF est requis, une ligne est tracée de l'épicondyle latéral à la styloïde radiale.

4.1. Lambeau inversé : La vascularisation de ce lambeau repose sur les plexus épicondylien et olécranien qui sont alimentés par l'artère récurrente interosseuse IRA et l'artère récurrente radiale RRA.

Lors du prélèvement du lambeau, une incision postérieure est pratiquée en premier. Le muscle triceps est identifié et le septum intermusculaire est atteint. (Fig 1 b) Ici, les perforantes de la PRCA sont identifiées. Pour ELAF, il est nécessaire d'identifier une perforante à 4 cm au-dessus de l'épicondyle latéral. Une fois les perforantes identifiées, le vaisseau principal est identifié dans le septum et élevé au-dessus du périoste de l'humérus. Si un lambeau inversé est nécessaire, l'anastomose distale est conservée intacte et le vaisseau est sectionné de manière proximale.

Si un lambeau libre est requis, le vaisseau est tracé en amont du vaisseau principal. Ici, lors de la ligature de l'artère collatérale radiale antérieure, le nerf radial ARCA doit être protégé. Une fois que la longueur adéquate du vaisseau a été atteinte, l'incision antérieure est pratiquée. Une fois le lambeau soulevé, on le laisse saigner pendant au moins 15 minutes avant la division.

Figure 1:

un. Marquage du volet b Volet surélevé. Le muscle triceps peut être vu en arrière et le nerf radial courant au-dessus.

5. Cas 1

Un homme de 32 ans s'est présenté avec un traumatisme au dos de la main droite qui était coincé dans une ceinture génératrice. (Fig 2) Il avait une perte des tendons extenseurs des deuxième et troisième chiffres secondaire à une fracture du deuxième métacarpien. Au départ, il a eu deux débridements dans lesquels l'os a été fixé avec un fil k. Il a ensuite subi une reconstruction en une étape du défaut. Tout d'abord, une greffe de tendon plantaire a été prise pour reconstruire les tendons extenseurs des deuxième et troisième doigts, suivie d'un lambeau libre de bras latéral mesurant 11x6 cm. L'anastomose artérielle a été faite bout à côté de l'artère radiale et les anastomoses veineuses ont été faites à la veine céphalique et aux veines comitantes. Il a bien fait après l'opération et a récupéré toutes ses fonctions.

Figure 2:

a Plaie lors de la présentation b Couverture du lambeau

6. CAS 2 Une femme de 33 ans s'est présentée avec des antécédents de brûlures en 1994. (Fig 3) Elle nous a présenté 19 ans plus tard avec des contractures post-brûlure impliquant le cou, la poitrine et l'aisselle bilatérale. Contracture du cou impliquant jusqu'aux 2/3 de la partie antérieure du cou avec une traction sur le côté gauche de la lèvre inférieure. Aucune extension n'était possible mais elle pouvait fléchir son cou. La procédure chirurgicale impliquait une libération de la contracture du cou suivie d'une reconstruction avec un lambeau de bras latéral étendu libre mesurant 18 x 8 cm. L'artère a été anastomosée bout à bout en utilisant l'artère thyroïdienne supérieure et les deux veines comitantes ont été anastomosées bout à bout avec l'affluent de la veine jugulaire interne et bout à bout avec la veine jugulaire interne. Les contractures impliquant d'autres zones ont été gérées avec des procédures annexes.

Figure 3:

1. Présentation préop b) Intraop après la libération de la contracture

2. Marquage d) Suivi Deux semaines

   7. Cas 3 Femme de 28 ans qui nous avait présenté une cicatrice sur la face dorsale de l'avant-bras.(Fig 4) Le patient avait une lésion au même site qui y était présente depuis environ un an. Sur biopsie excisionnelle l'histopathologie de la lésion a révélé une Protubérance Dermatofibrosarcome donc elle a été prévue pour une large excision locale de la cicatrice et un lambeau latéral libre. Le défaut résultant de l'excision de la lésion était de 10 x 6 cm qui était recouvert d'un lambeau latéral libre de la même taille. L'anastomose artérielle était réalisée bout à bout avec l'artère radiale ; une veine était anastomosée bout à bout avec les veines comitantes de l'artère radiale et l'autre avec la veine céphalique.

Chiffre : 4

a) Cicatrice pré-op b) Marquages ​​pour l'excision

c) Marquage des volets d) 1,5 ans après l'opération

8. Discussion Le lambeau de bras latéral libre offre une bonne option pour la reconstruction de défauts multistructuraux simples et complexes de taille petite à moyenne sur différentes parties du corps. Le lambeau a une anatomie constante et un pédicule vasculaire relativement plus long en plus de la grande variété de composants tissulaires qui sont inclus. Le changement de position pendant la chirurgie n'est généralement pas nécessaire et le temps d'opération peut être réduit par le travail simultané de deux équipes. Le taux de révision, de complication ou de perte de lambeau est faible. Les procédures de réduction secondaire ne sont généralement pas nécessaires sur une base fréquente. Une fermeture primaire du défaut du donneur vaut la peine d'aspirer pour un résultat esthétiquement satisfaisant.8 Depuis sa description, un certain nombre de modifications ont été apportées au volet latéral du bras. Le lambeau de bras latéral étendu (ELAF) peut être prélevé en concevant le lambeau distal par rapport à l'épicondyle latéral le long de l'axe allant de l'épicondyle latéral à la styloïde radiale.9Ce La modification augmente non seulement la longueur du lambeau, mais permet également d'augmenter la longueur du pédicule. Dans cette série, il y avait deux cas dans lesquels ELAF a été utilisé.

D'autres modifications comprennent le prélèvement d'un cortex de l'humérus, du tendon du muscle triceps et du nerf cutané postérieur de l'avant-bras avec le lambeau.10Tous ces modifications conduisent à une variété de défauts reconstruits avec un lambeau de bras latéral.

Une autre variante importante du lambeau de bras latéral est le lambeau de bras latéral inversé pédiculaire. Un traitement inapproprié ou inadéquat des plaies de pleine épaisseur impliquant la fosse cubitale entraîne inévitablement des contractures en flexion et provoque divers degrés de restriction dans l'extension de l'articulation du coude. Une fois la contracture développée, la restauration de l'extension complète de l'articulation du coude devient un défi majeur pour les chirurgiens reconstructeurs. La libération de la contracture révèle un gros défaut cutané qui doit être remplacé par une peau de nature similaire, souple et élastique, en raison de la grande amplitude de mouvement de l'articulation du coude. Il est bien connu qu'il existe de nombreuses techniques chirurgicales utiles pour le resurfaçage des défauts autour de l'articulation du coude, y compris les greffes de peau, les lambeaux fasciocutanés locaux, les lambeaux musculaires locaux avec ou sans peau, les lambeaux adipofasciaux locaux, les lambeaux distants et les lambeaux libres.

Les lambeaux fasciocutanés locaux ont été largement utilisés pour couvrir les défauts autour de l'articulation du coude. Le lambeau de bras latéral inversé à pédicule offre une couverture stable des tissus mous en conjonction avec un pédicule axial cohérent, une relative facilité de dissection et sans le sacrifice d'un vaisseau distal majeur, malgré un traumatisme important des tissus mous et du coude osseux.13 Avec une planification préopératoire minutieuse, ce lambeau est une méthode sûre et fiable de reconstruction pour les blessures complexes au coude, bien que de nombreuses études l'aient décrit comme sujet aux complications en raison d'un apport sanguin peu fiable dans les blessures traumatiques au coude. Le lambeau a été utilisé chez trois patients présentant des plaies traumatiques aiguës du coude de notre série sans aucune complication.

L'un des facteurs les plus importants dans le choix d'un lambeau approprié pour un défaut particulier est le résultat du site donneur. Klinkenberg et al ont mentionné que la connaissance de la morbidité postopératoire du site donneur aide à la prise de décision dans le cas où plus d'un des lambeaux correspond aux exigences du site receveur. De plus, les différences concernant la morbidité du site donneur évaluées dans leur étude pourraient l'emporter sur les différences de couleur, de texture, d'épaisseur et de pilosité du lambeau libre transplanté.11 ont été mitigés en ce qui concerne les résultats du site donneur du lambeau latéral du bras. Dans une enquête rétrospective, Graham et al ont analysé la morbidité du site donneur de 123 LAF et ont trouvé que l'apparence de la cicatrice sur le côté du bras était la principale raison d'insatisfaction.12 C'était particulièrement le cas lorsque des greffes de peau étaient utilisées pour recouvrir le site donneur et lorsque les patients étaient des femmes. Le deuxième problème majeur a été signalé comme étant la douleur épicondylienne latérale. Ces résultats ont été confirmés par d'autres groupes qui avaient également signalé des troubles sensoriels de l'avant-bras proximal latéral (hypoesthésie, paresthésie et hyperesthésie), un retard de cicatrisation et une exposition des tendons comme étant les principales complications après le prélèvement de LAF.

Contrairement aux conclusions de Graham et al, Depner et al ont trouvé que la visibilité des cicatrices était bien acceptée par les patients dans leur étude, sans différence de sexe. Une raison possible de cet écart selon eux pourrait être liée au fait qu'ils préfèrent éviter la greffe cutanée du défaut du site donneur en limitant la largeur du lambeau à 6 ou 7 cm et permettant ainsi la fermeture primaire de la plaie.13 Nous avons obtenu la fermeture primaire du site donneur chez tous les patients. Deux des patients avaient une largeur de lambeau supérieure à 6 cm, mais en raison de la plus grande circonférence du bras, le site donneur a été principalement fermé. Aucun des patients ne s'est plaint du site donneur malgré le fait qu'un patient avait une déhiscence du site donneur.