Lateral Arm Flap Användning som Pedicle och Free Flap

1. Inledning En aspekt av rekonstruktiv kirurgi är att ersätta eventuell förlorad vävnad med liknande vävnad. Med tillkomsten av mikrokirurgi är det nu möjligt att uppnå bättre estetiska resultat med minskad morbiditet på givarstället.

   För utbyte av mjukvävnad hade Radial Underarm Flap varit det valda förfarandet sedan dess beskrivning i kinesisk litteratur. Problem associerade med radiell underarmsklaff inkluderade morbiditet på donatorstället och förlust av huvudartären i underarmen. Detta ersattes av anterolateral lårflik som beskrevs av Song et al 1984 1 och populariserades av Fu Chan Wei. 2 Emellertid består dess nackdel i att den är en skrymmande flik.

   Lateral arm free flik beskrevs först av Katsaros et al. 3 är en mångsidig fri flik, som kan användas i många rekonstruktioner och är nu vanligen använd vid rekonstruktion av övre extremiteter både som en omvänd pedikel och som en fri flik. Den är väl lämpad för att täcka defekter där en tunn flik krävs, särskilt rygg på handen.3, 4, 5 Med fördelen att vara tunnare än den anterolaterala lårfliken offrar den inte heller en större artär och har acceptabel morbiditet på donatorstället. Men dess nackdel inkluderar en kortare pedikel och mindre hudpaddel. 6

   Här delar utredaren med sig av sin erfarenhet av att använda sidoarmfliken både som en fri flik och som en pedikelflik.

2. Material och metoder En retrospektiv granskning av 21 patienter som genomgick rekonstruktion av sidoarmsklaff för olika defekter i kroppen från januari 2012 till december 2016 genomfördes. Patienterna grupperades i två huvudkategorier och följdes under 3 veckor efter operationen. Grupp 1 inkluderade patienter som hade fri lateral armklaff (FLAF), grupp 2 inkluderade de som hade rekonstruktion med Pedicle Lateral Arm Flap (PLAF). Data samlades in med hjälp av en standard Performa innehållande information om patientens ålder, kön, etiologi för defekten, inblandat område, luckans storlek och utfallet (överlevnad/misslyckande) av luckan. För fria flikar inkluderade detta även de mottagarkärl som användes för anastomos och antalet anastomoserade vener. Arbetet har redovisats i enlighet med PROCESSkriterierna.7

4. Operativ procedur: Operativ procedur var densamma som beskrivs i litteraturen. 7 Den vaskulära tillförseln av den laterala armfliken är den bakre radiella kollateralartären (PRCA) som är grenen av den radiella kollaterala artären. PRCA löper i armens laterala intermuskulära septum. En linje dragen från deltoidinsertionen till den laterala epikondylen betecknar den laterala intermuskulära septum. (Fig 1 a) Anteriort avgränsas den intermuskulära septum av brachialis och brachioradialis och baktill av triceps. Om ELAF förlängd lateral armflik krävs dras en linje från den laterala epikondylen till den radiella styloiden.

4.1. Omvänd flik: Den vaskulära tillförseln av denna flik är baserad på plexi epikondyl och olecranon som tillförs av den interossösa recidivartären IRA och den radiella recidivartären RRA.

Under skörd av fliken görs det bakre snittet först. Tricepsmuskeln identifieras och intermuskulär septum nås. (Fig 1 b) Här identifieras perforatorer från PRCA. För ELAF är det nödvändigt att identifiera en perforator 4 cm ovanför den laterala epikondylen. När perforatorerna väl har identifierats identifieras huvudkärlet i skiljeväggen och höjs upp från överarmsbenets periosteum. Om en omvänd klaff krävs hålls den distala anastomosen intakt och kärlet delas proximalt.

Om en fri klaff krävs spåras kärlet proximalt till huvudkärlet. Här under ligering av den främre radiella kollaterala artären måste ARCA-radialnerven skyddas. När adekvat kärllängd har uppnåtts ges det främre snittet. När klaffen väl är upphöjd får den blöda i minst 15 minuter innan delning.

Figur 1:

a. Märkning av klaff b Förhöjd klaff. Tricepsmuskeln kan ses baktill och den radiella nerven löper ovanför den.

5. Fall 1

En 32-årig man fick trauma på höger rygg som var instängd i ett generatorbälte. (Fig 2) Han hade förlust av extensorsenor av andra och tredje siffran sekundärt till frakturerad andra metakarpal. Till en början hade han två debrideringar där benet fixerades med en k-tråd. Han hade sedan en etapprekonstruktion av defekten. Först togs plantaris-sentransplantat för att rekonstruera extensorsenorna i den andra och tredje siffran följt av en lateral armfri flik som mäter 11x6 cm. Arteriell anastomos gjordes från sida till sida till radiella artären och venösa anastamoser gjordes till cefalisk ven och venae comitantes. Han klarade sig bra postoperativt och återställde alla sina funktioner.

Figur 2:

a Sår vid presentation b Fliktäckning

6. FALL 2 En 33 år gammal kvinna presenterades med en historia av brännskador 1994. (Fig 3) Hon presenterade för oss 19 år senare med kontrakturer efter brännskador som involverade nacke, bröst och bilateral axill. Halskontraktur involverade upp till 2/3 av den främre nacken med ett drag på vänster sida av underläppen. Ingen förlängning var möjlig men hon kunde böja nacken. Kirurgisk ingrepp involverade frigörande av halskontraktur följt av rekonstruktion med en fri förlängd sidoarmsflik som mätte 18x8 cm. Artär anastomoserades ände till ände med användning av superior thyroid artär och båda venae comitantes anastomoserades ände till ände med biflod till inre halsven och ände till sida med inre halsven. Kontrakt som involverade andra områden hanterades med tillhörande förfaranden.

Figur 3:

1. Preop-presentation b) Intraop efter frisläppande av kontrakt

2. Märkning d) Uppföljning två veckor

   7. Fall 3 28-årig kvinna som hade presenterat för oss ett ärr på den dorsala sidan av underarmen.(Fig. 4) Patienten hade en lesion på samma ställe som fanns där i ungefär ett år. Vid excisionsbiopsi avslöjade histopatologin av lesionen en Dermatofibrosarcoma Protuberance så hon planerades för bred lokal excision av ärret och en fri sidoflik. Defekten som uppstod vid excision av lesionen var 10x6 cm som täcktes med en fri sidoflik av samma storlek. Arteriell anastomos utfördes ände till ände med radiell artär; en ven anastomoserades ände till ände med venae comitantes av radial artär och den andra med cephalic ven.

Bild: 4

a) Scar Pre op b) Markeringar för excision

c) Klaffmärkning d) 1,5 år Post op

8. Diskussion Den fria laterala armklaffen ger ett bra alternativ för rekonstruktion av enkla och komplexa multistrukturella defekter av liten till medelstor storlek på olika delar av kroppen. Klaffen har konstant anatomi och relativt längre vaskulär pedikel förutom den stora variationen av vävnadskomponenter som ingår. Att byta position under operationen är vanligtvis inte nödvändigt, och operationstiden kan sänkas genom att två team arbetar samtidigt. Frekvensen för revision, komplikationer eller förlust av klaff är låg. Sekundära debulking-procedurer är vanligtvis inte nödvändiga på en frekvent basis. En primär stängning av donatordefekten är värt att sträva efter för ett estetiskt tillfredsställande resultat.8 Sedan dess beskrivning har det skett ett antal modifieringar i sidoarmsklaffen. Extended lateral arm flap (ELAF) kan skördas genom att designa fliken distalt till den laterala epikondylen längs axeln från den laterala epikondylen till den radiella styloiden. modifiering ökar inte bara längden på fliken utan möjliggör också ökad längd på pedikeln. I denna serie fanns det två fall där ELAF användes.

Andra modifieringar inkluderar skörd av en cortex på humerus, tricepsmuskelsenan och bakre kutan nerv i underarmen tillsammans med fliken.10Alla dessa modifieringar leder till att olika defekter rekonstrueras med sidoarmsklaff.

En annan viktig variant av Lateral Arm Flap är Pedicle Reverse Lateral Arm Flap. Olämplig eller otillräcklig behandling av sår i full tjocklek som involverar cubital fossa resulterar oundvikligen i flexionskontrakturer och orsakar olika grader av restriktioner i förlängningen av armbågsleden. När kontrakturen väl utvecklas blir återställandet av full extension i armbågsleden en stor utmaning för rekonstruktiva kirurger. Frigöring av kontraktur avslöjar en stor huddefekt som bör ersättas med hud av liknande natur, böjlig och elastisk, på grund av brett rörelseområde i armbågsleden. Det är välkänt att det finns många användbara kirurgiska tekniker för att återupptäcka defekterna runt armbågsleden, inklusive hudtransplantat, lokala fasciokutana flikar, lokala muskelflikar med eller utan hud, lokala adipofasciala flikar, avlägsna flikar och fria flikar.

Lokala fasciokutana flikar har i stor utsträckning använts för att täcka defekterna runt armbågsleden. Pedikel omvänd lateral armklaff ger stabil täckning av mjukvävnad i kombination med en konsekvent axiell pedikel, relativt enkel dissektion och utan att offra ett större distalt kärl, trots betydande mjukvävnads- och benarmbågstrauma.13 Med noggrann preoperativ planering är denna lucka en säker och pålitlig metod för rekonstruktion för komplexa armbågsskador, även om många studier beskrev att den är utsatt för komplikationer på grund av opålitlig blodtillförsel vid traumatiska armbågsskador. Klaffen användes på tre patienter med akuta traumatiska sår på armbågen i vår serie utan några komplikationer.

En av de viktigaste faktorerna för att välja en lämplig flik för en viss defekt är resultatet av givarstället. Klinkenberg et al har nämnt att kunskap om postoperativ morbiditet på donatorstället hjälper till vid beslutsfattande om fler än någon av flikarna matchar kraven på mottagarstället. Dessutom kan skillnader beträffande morbiditet på donatorstället som utvärderats i deras studie uppväga skillnader i färg, textur, tjocklek och hårighet hos den transplanterade fria fliken. har varit blandade rapporter med avseende på givarstället utfall av den laterala armfliken. I en retrospektiv undersökning analyserade Graham et al morbiditeten hos 123 LAF hos givarstället och fann att ärrets utseende på den laterala armen var den största orsaken till missnöje.12 Detta var särskilt fallet när hudtransplantat användes för att täcka donatorstället och när patienterna var kvinnor. Det andra stora problemet rapporterades vara den laterala epikondylära smärtan. Dessa fynd bekräftades av en annan grupp som också hade rapporterat sensoriska störningar i den laterala proximala underarmen (hypoestesi, parestesi och hyperestesi), fördröjd sårläkning och senexponering som de största komplikationerna efter LAF-skörd.

I motsats till resultaten av Graham et al fann Depner et al att ärrsynlighet var väl accepterad av patienterna i deras studie utan skillnader vad gäller kön. En möjlig orsak till denna avvikelse enligt dem kan vara relaterad till det faktum att de föredrar att undvika hudtransplantation av defekten på donatorstället genom att begränsa flikens bredd till 6 eller 7 cm och därigenom tillåta primär sårförslutning.13 Vi uppnådde primär stängning av donatorstället hos alla patienter. Två av patienterna hade en flikbredd större än 6 cm, men på grund av den större armomkretsen stängdes donatorstället i första hand. Ingen av patienterna klagade på givarstället trots att en patient hade avvikelser från givarstället.