肝移植における ONSD と神経毒性

神経毒性は主にタクロリムスとシクロス​​ポリンに関連しており、CS では 10 ～ 30%、タクロリムスでは最大 32% に達します (2) 。 シロリムス、エベロリムス、およびミコフェノール酸モフェチルには、カルシニューリン阻害剤のような神経毒性がありません (3-4)。

神経毒性は主に術後早期に発生し、罹患率、死亡率、入院および集中治療期間が増加します。 神経毒性にはさまざまな症状があり、主に中枢神経系に影響を与えます。 それらは通常、振戦、頭痛、不眠症および錯感覚または大脳症、無動性無言症、発作、言語障害、多発神経障害、ミオパシー、仮性球麻痺、さらには脳卒中などの軽微な症状に分けられます。 (2) カルシヌリン阻害剤の神経毒性の主な病因は、細胞破壊 (細胞傷害性浮腫) ではなく、血液脳関門の破壊による体液の溢出 (血管原性浮腫) であると思われる.(5) 肝移植手術中、特に再灌流中に頭蓋内圧と脳灌流圧に変化があり、血液脳関門の完全性に影響を与える可能性があります。 (6) 侵襲的または非侵襲的な頭蓋内圧のモニタリングには複数の方法があります。 侵襲的方法は依然として頭蓋内圧のモニタリングのゴールドスタンダードですが、出血や感染によって複雑になる可能性があるため、肝移植での使用については議論があります(7)。

また、ICP を監視するための複数の非侵襲的方法があります。 視神経鞘径 (ONSD) の超音波測定は、ICP を評価するための有用な非侵襲的方法として最近導入されました。 ONSD は、以前に発表された多くの研究で ICP レベルとの良好な相関関係を示しました。 (8,9) ラジャジーら。急激に増加した ICP > 20 mm Hg を検出するための ONSD の最適なカットオフは 4.8 mm より大きいことがわかりました。 (10) 我々は、生体肝移植手術のさまざまな段階における ONSD の絶対値または変化が、早期カルシヌリン阻害神経毒性 (CNIN) の発生を予測する可能性があると仮定しています。生体肝移植手術は、肝移植後最初の月の初期カルシヌリン阻害剤神経毒性の予測因子である可能性があります。 これは前向き観察コホート研究であり、エジプト、マンスーラのマンスーラ大学病院の胃腸外科センター (GISC) で生体ドナー肝移植手術を受けている男女すべての成人患者を対象に、100 例以上の連続症例をカバーする期間にわたって実施されます。 . 治験審査委員会の承認後、術前訪問中に含まれるすべての患者からのインフォームドコンセントを確保します。

麻酔と手術技術は、当センターのプロトコルに従って行われます。 (11)

再灌流:

門脈脱クランプでは、すべての患者で 14 ゲージの末梢静脈カニューレを介して、急速な 500 ml の 4% アルブミン注入またはパックされた RBC (脱クランプの 5 分前の無肝ヘモグロビン レベルによる) を開始します。

低血圧にはノルエピネフリンを投与し、抵抗性低血圧にはアドレナリンを使用します。

ONSD のテクニック:

ONSDの超音波測定は、以前の研究と同じ方法で実行されました。 患者は目を閉じて仰臥位に置かれ、閉じた上まぶたに厚いゲル層が適用されました。 7.5 MHz リニア プローブは、過度の圧力をかけずにゲル上に配置し、眼球への視神経の進入を表示するために適切な角度に調整しました。 超音波の強度は、眼球後エコー源性脂肪組織と垂直低エコー帯域との間の最適なコントラストを表示するように調整されました。 超音波ビームは、ONSD を測定できる可能な限り低い音響出力を使用して、球後領域に焦点を合わせました。 ONSD は、視神経乳頭の 3 mm 後ろで測定されました。 測定は両眼の横断面と矢状面で行い、最終的な ONSD 値は 4 つの測定値を平均して計算しました。 (8)

免疫抑制:

すべての患者は、温虚血の開始時に0.5 gmのメチルプレドニゾロンを静脈内投与されます。 肝動脈の吻合とクランプ解除の後、経鼻胃管から 500 mg のミコフェノール酸モフェチルを投与し、静脈内投与します。 バシリキシマブ20mg。

ICU では、患者は手術の翌日からタクロリムスを経口投与し (血清レベル 5 ～ 10 ng/ml を目標に用量を調整)、ミコフェノール酸モフェチル 500 mg を 1 日 2 回、バシリキシマブ 20 mg を 4 日後に静脈内投与します。