ONSD e neurotossicità nel trapianto di fegato

La neurotossicità è principalmente associata a tacrolimus e ciclosporina, pari al 10-30% per CS e fino al 32% per tacrolimus.(2) . Sirolimus, everolimus e micofenolato mofetile sono privi della neurotossicità degli inibitori della calcineurina (3-4).

La neurotossicità si verifica principalmente nel primo periodo postoperatorio aumentando la morbilità, la mortalità e la degenza ospedaliera e in terapia intensiva. La neurotossicità ha manifestazioni variabili e colpisce principalmente il sistema nervoso centrale. Di solito sono suddivisi in manifestazioni minori come tremore, mal di testa, insonnia e parestesia o encefalopatia maggiore, mutismo acinetico, convulsioni, disturbi del linguaggio, polineuropatia, miopatia, paralisi pseudobulbare e persino ictus. (2) La principale patogenesi della neurotossicità degli inibitori della calcinurina sembra essere lo stravaso di liquidi (edema vasogenico) dovuto alla rottura della barriera ematoencefalica, non alla distruzione cellulare (edema citotossico).(5) Durante l'operazione di trapianto di fegato ci sono cambiamenti nella pressione intracranica e nella pressione di perfusione cerebrale, specialmente durante la riperfusione, che possono influenzare l'integrità della barriera ematoencefalica. (6) Esistono diversi metodi per il monitoraggio della pressione intracranica invasiva o non invasiva. Il metodo invasivo rimane il gold standard per il monitoraggio della pressione intracranica, ma c'è una controversia sul suo utilizzo nel trapianto di fegato in quanto può essere complicato da sanguinamento e infezioni (7).

Inoltre ci sono diversi metodi non invasivi per il monitoraggio dell'ICP. La misurazione ecografica del diametro della guaina del nervo ottico (ONSD) è stata recentemente introdotta come utile metodo non invasivo per la valutazione dell'ICP. L'ONSD ha dimostrato una buona correlazione con il livello ICP in molti studi precedentemente pubblicati. (8,9) Rajajee et al. trovato che il cutoff ottimale di ONSD per il rilevamento di un ICP acutamente aumentato> 20 mm Hg era maggiore di 4,8 mm. (10) Ipotizziamo che il valore assoluto o le variazioni di ONSD durante le diverse fasi dell'operazione di trapianto di fegato da donatore vivente possano predire l'insorgenza della neurotossicità precoce dell'inibitore della calcinurina (CNIN). Indagheremo se il valore assoluto o le variazioni di ONSD durante le diverse fasi di l'operazione di trapianto di fegato da donatore vivente può essere un predittore di neurotossicità precoce dell'inibitore della calcinurina nel primo mese dopo il trapianto di fegato. Questo è uno studio prospettico osservazionale di coorte che sarà condotto su tutti i pazienti adulti di entrambi i sessi sottoposti a trapianto di fegato da donatore vivente presso il Centro chirurgico gastrointestinale (GISC), Ospedali universitari di Mansoura, Mansoura, Egitto nel periodo che copre più di 100 casi consecutivi . Dopo l'approvazione del comitato di revisione istituzionale, garantiremo il consenso informato di tutti i pazienti inclusi durante le visite preoperatorie.

Le tecniche di anestesia e chirurgia saranno eseguite secondo il protocollo del nostro centro.(11)

Riperfusione:

Al declampaggio della vena porta, inizieremo l'infusione rapida di 500 ml di albumina al 4% o globuli rossi concentrati (in base al livello di emoglobina anepatica 5 minuti prima del declamping) attraverso una cannula venosa periferica di 14 Gauge in tutti i pazienti.

Per l'ipotensione daremo noradrenalina e per l'ipotensione resistente useremo l'adrenalina come salvataggio.

Tecnica dell'ONSD:

La misurazione ecografica dell'ONSD è stata eseguita con la stessa modalità degli studi precedenti. I pazienti sono stati posti in posizione supina con gli occhi chiusi e uno spesso strato di gel è stato applicato sulla palpebra superiore chiusa. La sonda lineare da 7,5 MHz è stata posizionata sul gel senza eccessiva pressione e regolata all'angolo corretto per visualizzare l'ingresso del nervo ottico nel globo. L'intensità degli ultrasuoni è stata regolata per visualizzare un contrasto ottimale tra il tessuto adiposo ecogeno retrobulbare e la banda ipoecogena verticale. Un fascio di ultrasuoni è stato focalizzato sull'area retrobulbare utilizzando la potenza acustica più bassa possibile che potrebbe misurare l'ONSD. L'ONSD è stato misurato 3 mm dietro il disco ottico. Le misurazioni sono state eseguite sui piani trasverso e sagittale di entrambi gli occhi e il valore ONSD finale è stato calcolato calcolando la media di 4 valori misurati. (8)

Immunosoppressione:

Tutti i pazienti riceveranno 0,5 g di metilprednisolone per via endovenosa all'inizio dell'ischemia calda. Dopo l'anastomosi dell'arteria epatica e il declamping, somministreremo 500 mg di micofenolato mofetile attraverso il sondino nasogastrico e i.v. Basiliximab 20 mg.

In terapia intensiva, i pazienti riceveranno tacrolimus per via orale a partire dal giorno successivo all'operazione (regolando la dose mirata al livello sierico di 5-10 ng/ml), micofenolato mofetile 500 mg due volte al giorno e basiliximab 20 mg ev 4 giorni dopo.