ONSD und Neurotoxizität bei Lebertransplantationen

Neurotoxizität wird hauptsächlich mit Tacrolimus und Cyclosporin in Verbindung gebracht und beträgt 10 - 30 % bei CS und bis zu 32 % bei Tacrolimus.(2) . Sirolimus, Everolimus und Mycophenolatmofetil haben nicht die Neurotoxizität von Calcineurin-Inhibitoren (3-4).

Neurotoxizität tritt meist in der frühen postoperativen Phase auf und erhöht Morbidität, Mortalität sowie Krankenhaus- und Intensivaufenthalte. Neurotoxizität hat unterschiedliche Manifestationen und betrifft hauptsächlich das ZNS. Sie werden normalerweise in kleinere Manifestationen wie Tremor, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Parästhesien oder schwere Enzephalopathie, akinetischer Mutismus, Krampfanfälle, Sprachstörungen, Polyneuropathie, Myopathie, Pseudobulbärlähmung und sogar Schlaganfall unterteilt. (2) Die Hauptpathogenese der Neurotoxizität von Calcinurin-Inhibitoren scheint die Flüssigkeitsextravasation (vasogenes Ödem) aufgrund einer Störung der Blut-Hirn-Schranke zu sein, nicht die Zellzerstörung (zytotoxisches Ödem).(5) Während einer Lebertransplantationsoperation kommt es zu Veränderungen des intrakraniellen Drucks und des zerebralen Perfusionsdrucks, insbesondere während der Reperfusion, die die Integrität der Blut-Hirn-Schranke beeinträchtigen können. (6) Es gibt mehrere Methoden zur Überwachung des intrakraniellen Drucks, invasiv oder nicht-invasiv. Die invasive Methode bleibt der Goldstandard für die Überwachung des intrakraniellen Drucks, aber es gibt eine Kontroverse über ihre Verwendung bei der Lebertransplantation, da sie durch Blutungen und Infektionen kompliziert werden kann (7).

Außerdem gibt es mehrere nicht-invasive Methoden zur Überwachung des ICP. Die ultrasonographische Messung des Durchmessers der Sehnervenscheide (ONSD) wurde kürzlich als nützliche nicht-invasive Methode zur Beurteilung des ICP eingeführt. ONSD zeigte in vielen zuvor veröffentlichten Studien eine gute Korrelation mit dem ICP-Level. (8,9) Rajajee et al. fanden heraus, dass der optimale Grenzwert für ONSD zum Nachweis eines akut erhöhten ICP > 20 mmHg größer als 4,8 mm war. (10) Wir nehmen an, dass der Absolutwert oder die Änderungen der ONSD während verschiedener Stadien der Lebendspende-Lebertransplantationsoperation das Auftreten einer frühen Calcinurin-Inhibitor-Neurotoxizität (CNIN) vorhersagen können. Wir werden untersuchen, ob der Absolutwert oder die Änderungen der ONSD während verschiedener Stadien von Eine Lebendspende-Lebertransplantationsoperation kann ein Prädiktor für eine frühe Calcinurin-Inhibitor-Neurotoxizität im ersten Monat nach der Lebertransplantation sein. Dies ist eine prospektive beobachtende Kohortenstudie, die an allen erwachsenen Patienten beiderlei Geschlechts durchgeführt wird, die sich einer Lebendspende-Lebertransplantation am Gastro-Intestinal Surgical Center (GISC), Mansoura University Hospitals, Mansoura, Ägypten, unterziehen, und zwar über einen Zeitraum von mehr als 100 aufeinanderfolgenden Fällen . Nach der Genehmigung durch das Institutional Review Board werden wir während der präoperativen Besuche die informierte Zustimmung aller eingeschlossenen Patienten einholen.

Anästhesie- und Operationstechniken werden gemäß dem Protokoll unseres Zentrums durchgeführt.(11)

Reperfusion:

Beim Öffnen der Pfortader beginnen wir bei allen Patienten mit einer schnellen Infusion von 500 ml 4% Albumin oder gepackten Erythrozyten (entsprechend dem anhepatischen Hämoglobinspiegel 5 min vor dem Öffnen) durch eine periphere Venenkanüle mit 14 Gauge.

Bei Hypotonie verabreichen wir Noradrenalin und bei resistenter Hypotonie Adrenalin als Notfall.

Technik der ONSD:

Die sonografische Messung von ONSD wurde auf die gleiche Weise wie in früheren Studien durchgeführt. Die Patienten wurden mit geschlossenen Augen in Rückenlage gelagert und eine dicke Gelschicht auf das geschlossene obere Augenlid aufgetragen. Die lineare 7,5-MHz-Sonde wurde ohne übermäßigen Druck auf das Gel gesetzt und auf den richtigen Winkel eingestellt, um den Eintritt des Sehnervs in den Augapfel anzuzeigen. Die Intensität des Ultraschalls wurde angepasst, um einen optimalen Kontrast zwischen dem retrobulbären echogenen Fettgewebe und dem vertikalen echoarmen Band darzustellen. Ein Ultraschallstrahl wurde auf den retrobulbären Bereich fokussiert, wobei die geringstmögliche Schallleistung verwendet wurde, die ONSD messen konnte. Die ONSD wurde 3 mm hinter der Papille gemessen. Messungen wurden in der transversalen und sagittalen Ebene beider Augen durchgeführt und der endgültige ONSD-Wert wurde durch Mittelung von 4 gemessenen Werten berechnet. (8)

Immunsuppression:

Alle Patienten erhalten zu Beginn der warmen Ischämie intravenös 0,5 g Methylprednisolon. Nach Anastomose der Leberarterie und Dekompression verabreichen wir 500 mg Mycophenolatmofetil durch die Magensonde und i.v. 20 mg Basiliximab.

Auf der Intensivstation erhalten die Patienten ab dem Tag nach der Operation oral Tacrolimus (Anpassung der Dosis mit dem Ziel eines Serumspiegels von 5-10 ng/ml), Mycophenolatmofetil 500 mg zweimal täglich und Basiliximab 20 mg iv 4 Tage danach.