ONSD ja neurotoksisuus maksansiirrossa

Neurotoksisuus liittyy pääasiassa takrolimuusin ja siklosporiinin käyttöön, ja sen osuus on 10–30 % CS:ssä ja jopa 32 % takrolimuusissa.(2) . Sirolimuusilta, everolimuusilta ja mykofenolaattimofetiililta puuttuu kalsineuriinin estäjien neurotoksisuus (3–4).

Neurotoksisuutta esiintyy useimmiten varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa, mikä lisää sairastuvuutta, kuolleisuutta sekä sairaala- ja tehohoitojaksoja. Neurotoksisuuden ilmenemismuotoja vaihtelee ja se vaikuttaa pääasiassa keskushermostoon. Ne jaetaan yleensä vähäisiin ilmenemismuotoihin, kuten vapina, päänsärky, unettomuus ja parestesia tai vakava enkefalopatia, akineettinen mutismi, kohtaukset, puhehäiriöt, polyneuropatia, myopatia, pseudobulbaarinen halvaus ja jopa aivohalvaus. (2) Kalsinuriinin estäjien neurotoksisuuden pääpatogeneesi näyttää olevan nesteen ekstravasaatio (vasogeeninen turvotus), joka johtuu veri-aivoesteen häiriöstä, ei solujen tuhoutuminen (sytotoksinen turvotus).(5) Maksansiirtoleikkauksen aikana kallonsisäisessä paineessa ja aivojen perfuusiopaineessa tapahtuu erityisesti reperfuusion aikana muutoksia, jotka voivat vaikuttaa veri-aivoesteen eheyteen. (6) Invasiivisen tai ei-invasiivisen kallonsisäisen paineen seurantaan on useita menetelmiä. Invasiivinen menetelmä on edelleen kultainen standardi kallonsisäisen paineen seurannassa, mutta sen käytöstä maksansiirrossa on kiistaa, koska verenvuoto ja infektiot voivat monimutkaistaa sitä (7).

Lisäksi on olemassa useita ei-invasiivisia menetelmiä ICP:n seurantaan. Näköhermon vaipan halkaisijan (ONSD) ultraäänimittaus otettiin äskettäin käyttöön hyödyllisenä noninvasiivisena menetelmänä ICP:n arvioinnissa. ONSD osoitti hyvän korrelaation ICP-tason kanssa monissa aiemmin julkaistuissa tutkimuksissa. (8,9) Rajajee et ai. havaitsi, että ONSD:n optimaalinen raja yli 20 mm Hg:n akuutisti kohonneen ICP:n havaitsemiseksi oli suurempi kuin 4,8 mm. (10) Oletamme, että ONSD:n absoluuttinen arvo tai muutokset elävän luovuttajan maksansiirtoleikkauksen eri vaiheissa voivat ennustaa varhaisen kalsinuriini-inhibiittorin neurotoksisuuden (CNIN) esiintymistä. Selvitämme, onko ONSD:n absoluuttinen arvo tai muutokset maksan eri vaiheissa. elävän luovuttajan maksansiirtoleikkaus voi olla varhaisen kalsinuriinin estäjän neurotoksisuuden ennustaja ensimmäisen kuukauden aikana maksansiirron jälkeen. Tämä on prospektiivinen havainnollinen kohorttitutkimus, joka suoritetaan kaikille molempia sukupuolta edustaville aikuisille potilaille, joille tehdään elävän luovuttajan maksansiirtoleikkaus Gastro-Intestinal Surgical Centerissä (GISC), Mansouran yliopistollisissa sairaaloissa, Mansourassa, Egyptissä yli 100 peräkkäisen tapauksen aikana. . Kun laitosarviointilautakunta on hyväksynyt, varmistamme kaikkien mukana olevien potilaiden tietoisen suostumuksen leikkausta edeltävien käyntien aikana.

Anestesia- ja leikkaustekniikat tehdään keskuksemme protokollan mukaisesti.(11)

Reperfuusio:

Porttilaskimon purkamisen yhteydessä aloitamme kaikille potilaille nopean 500 ml:n 4 % albumiini-infuusion tai pakatut punasolut (anhepaattisen hemoglobiinitason mukaan 5 min ennen purkausta) 14 Gauge perifeerisen laskimokanyylin kautta.

Hypotensioon annamme noradrenaliinia ja resistentin hypotension hoitoon adrenaliinia.

ONSD:n tekniikka:

ONSD:n sonografinen mittaus suoritettiin samalla tavalla kuin aikaisemmissa tutkimuksissa. Potilaat asetettiin makuuasentoon silmät kiinni ja suljetulle yläluomelle levitettiin paksu geelikerros. 7,5 MHz:n lineaarinen koetin asetettiin geelille ilman liiallista painetta ja säädettiin oikeaan kulmaan näköhermon tulon maapallolle näyttämiseksi. Ultraäänen intensiteetti säädettiin näyttämään optimaalinen kontrasti retrobulbaarisen kaikuperäisen rasvakudoksen ja pystysuoran hypoechoic-nauhan välillä. Ultraäänisäde kohdistettiin retrobulbaarialueelle käyttäen pienintä mahdollista akustista tehoa, joka pystyi mittaamaan ONSD:tä. ONSD mitattiin 3 mm optisen levyn takaa. Mittaukset suoritettiin molempien silmien poikittais- ja sagitaalitasoilla ja lopullinen ONSD-arvo laskettiin laskemalla 4 mitatun arvon keskiarvo. (8)

Immunosuppressio:

Kaikki potilaat saavat laskimoon 0,5 g metyyliprednisolonia lämpimän iskemian alussa. Maksavaltimon anastomoosin ja irrotuksen jälkeen annamme 500 mg mykofenolaattimofetiilia nenämahaletkun kautta ja i.v. 20 mg basiliksimabia.

Teho-osastolla potilaat saavat oraalista takrolimuusia leikkauksen jälkeisestä päivästä alkaen (säätämällä annostavoitetta seerumin tasoon 5-10 ng/ml), mykofenolaattimofetiilia 500 mg kahdesti vuorokaudessa ja basiliksimabia 20 mg iv 4 päivää sen jälkeen.