ONSD i neurotoksyczność w transplantacji wątroby

Neurotoksyczność związana jest głównie z takrolimusem i cyklosporyną i wynosi od 10 do 30% dla kortykosteroidów i do 32% dla takrolimusu.(2) . Sirolimus, ewerolimus i mykofenolan mofetylu nie wykazują neurotoksyczności inhibitorów kalcyneuryny (3-4).

Neurotoksyczność występuje głównie we wczesnym okresie pooperacyjnym, zwiększając chorobowość, śmiertelność oraz pobyt w szpitalu i na intensywnej terapii. Neurotoksyczność ma różne objawy i dotyczy głównie OUN. Dzieli się je zwykle na drobne objawy, takie jak drżenie, ból głowy, bezsenność i parestezje lub duża encefalopatia, mutyzm akinetyczny, drgawki, zaburzenia mowy, polineuropatia, miopatia, porażenie rzekomobuchowe, a nawet udar mózgu. (2) Główną patogenezą neurotoksyczności inhibitorów kalcynuryny wydaje się być wynaczynienie płynu (obrzęk naczyniopochodny) w wyniku przerwania bariery krew-mózg, a nie zniszczenie komórek (obrzęk cytotoksyczny).(5) Podczas operacji przeszczepu wątroby dochodzi do zmian ciśnienia wewnątrzczaszkowego i mózgowego ciśnienia perfuzyjnego, zwłaszcza podczas reperfuzji, które mogą wpływać na integralność bariery krew-mózg. (6) Istnieje wiele inwazyjnych lub nieinwazyjnych metod monitorowania ciśnienia śródczaszkowego. Metoda inwazyjna pozostaje złotym standardem w monitorowaniu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, ale kontrowersje budzi jej zastosowanie w przeszczepach wątroby, ponieważ może być powikłana krwawieniami i infekcjami (7).

Istnieje również wiele nieinwazyjnych metod monitorowania ICP. Ultrasonograficzny pomiar średnicy osłonek nerwu wzrokowego (ONSD) został niedawno wprowadzony jako użyteczna nieinwazyjna metoda oceny ICP. ONSD wykazał dobrą korelację z poziomem ICP w wielu wcześniej opublikowanych badaniach. (8,9) Rajajee i in. stwierdzili, że optymalny punkt odcięcia ONSD dla wykrycia ostro podwyższonego ICP > 20 mm Hg był większy niż 4,8 mm. (10) Stawiamy hipotezę, że wartość bezwzględna lub zmiany ONSD podczas różnych etapów operacji przeszczepu wątroby od żywego dawcy mogą przewidywać występowanie wczesnej neurotoksyczności inhibitora kalcynuryny (CNIN). Zbadamy, czy wartość bezwzględna lub zmiany ONSD podczas różnych etapów Operacja przeszczepu wątroby od żywego dawcy może być predyktorem wczesnej neurotoksyczności inhibitora kalcynuryny w pierwszym miesiącu po przeszczepie wątroby. Jest to prospektywne obserwacyjne badanie kohortowe, które zostanie przeprowadzone z udziałem wszystkich dorosłych pacjentów obojga płci poddawanych operacji przeszczepu wątroby od żywego dawcy w Centrum Chirurgii Żołądkowo-Jelitowej (GISC), szpitalach uniwersyteckich Mansoura, Mansoura, Egipt, w okresie obejmującym ponad 100 kolejnych przypadków . Po zatwierdzeniu przez instytucjonalną komisję rewizyjną uzyskamy świadomą zgodę wszystkich włączonych pacjentów podczas wizyt przedoperacyjnych.

Techniki anestezjologiczne i chirurgiczne będą wykonywane zgodnie z protokołem naszego ośrodka.(11)

Reperfuzja:

Po zwolnieniu zacisku żyły wrotnej rozpoczniemy szybki wlew 500 ml 4% albuminy lub koncentratu krwinek czerwonych (zgodnie z poziomem hemoglobiny anwątrobowej 5 min przed zwolnieniem) przez kaniulę żyły obwodowej 14 Gauge u wszystkich pacjentów.

Na niedociśnienie podamy norepinefrynę, a na oporną podciśnienie zastosujemy jako ratunek adrenalinę.

Technika ONSD:

Sonograficzny pomiar ONSD przeprowadzono w taki sam sposób jak w poprzednich badaniach. Pacjentów układano w pozycji leżącej z zamkniętymi oczami, a na zamkniętą górną powiekę nakładano grubą warstwę żelu. Sonda liniowa 7,5 MHz została umieszczona na żelu bez nadmiernego nacisku i ustawiona pod odpowiednim kątem, aby pokazać wejście nerwu wzrokowego do gałki ocznej. Intensywność ultradźwięków dostosowano tak, aby uzyskać optymalny kontrast między echogeniczną tkanką tłuszczową pozagałkową a pionowym pasmem hipoechogenicznym. Wiązkę ultradźwięków zogniskowano na obszarze pozagałkowym, stosując najniższą możliwą moc akustyczną, która mogła zmierzyć ONSD. ONSD mierzono 3 mm za tarczą nerwu wzrokowego. Pomiary wykonano w płaszczyźnie poprzecznej i strzałkowej obu oczu, a końcową wartość ONSD obliczono przez uśrednienie 4 zmierzonych wartości. (8)

Immunosupresja:

Wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie 0,5 g metyloprednizolonu na początku ciepłego niedokrwienia. Po zespoleniu tętnicy wątrobowej i udrożnieniu podamy 500 mg mykofenolanu mofetylu przez sondę nosowo-żołądkową i.v. 20 mg bazyliksymabu.

Na OIT chorzy będą otrzymywać takrolimus doustnie począwszy od następnego dnia po operacji (dostosowanie dawki do poziomu 5-10 ng/ml w surowicy), mykofenolan mofetylu 500 mg 2 razy dziennie i bazyliksymab 20 mg iv 4 dni później.