ONSD et neurotoxicité dans la transplantation hépatique

La neurotoxicité est principalement associée au tacrolimus et à la cyclosporine, atteignant 10 à 30 % pour le CS et jusqu'à 32 % pour le tacrolimus.(2) . Le sirolimus, l'évérolimus et le mycophénolate mofétil n'ont pas la neurotoxicité des inhibiteurs de la calcineurine (3-4).

La neurotoxicité survient principalement dans la période postopératoire précoce, augmentant la morbidité, la mortalité et la durée d'hospitalisation et de soins intensifs. La neurotoxicité a des manifestations variables et affecte principalement le SNC. Ils sont généralement divisés en manifestations mineures telles que tremblements, céphalées, insomnie et paresthésie ou encéphalopathie majeure, mutisme akinétique, convulsions, troubles de la parole, polyneuropathie, myopathie, paralysie pseudobulbaire et même accident vasculaire cérébral. (2) La principale pathogenèse de la neurotoxicité des inhibiteurs de la calcinurine semble être l'extravasation liquidienne (œdème vasogénique) due à la perturbation de la barrière hémato-encéphalique, et non la destruction cellulaire (œdème cytotoxique).(5) Pendant l'opération de transplantation hépatique, il y a des changements dans la pression intracrânienne et la pression de perfusion cérébrale, en particulier pendant la reperfusion, qui peuvent affecter l'intégrité de la barrière hémato-encéphalique. (6) Il existe plusieurs méthodes de surveillance de la pression intracrânienne invasives ou non invasives. La méthode invasive reste l'étalon-or pour la surveillance de la pression intracrânienne, mais il existe une controverse quant à son utilisation dans la transplantation hépatique car elle peut être compliquée par des saignements et des infections (7).

Il existe également plusieurs méthodes non invasives pour la surveillance de l'ICP. La mesure échographique du diamètre de la gaine du nerf optique (ONSD) a été introduite récemment comme une méthode non invasive utile pour évaluer l'ICP. L'ONSD a démontré une bonne corrélation avec le niveau d'ICP dans de nombreuses études publiées précédemment. (8,9) Rajajee et al. ont constaté que le seuil optimal d'ONSD pour la détection d'une augmentation aiguë de la PIC > 20 mm Hg était supérieur à 4,8 mm. (10) Nous émettons l'hypothèse que la valeur absolue ou les modifications de l'ONSD au cours des différentes étapes de l'opération de transplantation hépatique d'un donneur vivant peuvent prédire l'apparition d'une neurotoxicité précoce des inhibiteurs de la calcinurine (CNIN). Nous étudierons si la valeur absolue ou les modifications de l'ONSD au cours des différentes étapes de L'opération de transplantation hépatique d'un donneur vivant peut être un prédicteur de la neurotoxicité précoce des inhibiteurs de la calcinurine au cours du premier mois après la transplantation hépatique. Il s'agit d'une étude de cohorte observationnelle prospective qui sera menée sur tous les patients adultes des deux sexes subissant une opération de transplantation hépatique de donneur vivant au Centre de chirurgie gastro-intestinale (GISC), Hôpitaux universitaires de Mansoura, Mansoura, Égypte sur la période couvrant plus de 100 cas consécutifs . Après l'approbation du comité d'examen institutionnel, nous obtiendrons les consentements éclairés de tous les patients inclus lors des visites préopératoires.

Les techniques d'anesthésie et de chirurgie seront réalisées selon le protocole de notre centre.(11)

Reperfusion :

Lors du déclampage de la veine porte, nous commencerons une perfusion rapide de 500 ml d'albumine à 4 % ou de concentré de globules rouges (selon le taux d'hémoglobine anhépatique 5 minutes avant le déclampage) à travers une canule veineuse périphérique de calibre 14 chez tous les patients.

Pour l'hypotension, nous donnerons de la norépinéphrine et pour l'hypotension résistante, nous utiliserons l'adrénaline comme solution de secours.

Technique de l'ONSD :

La mesure échographique de l'ONSD a été réalisée de la même manière que les études précédentes. Les patients ont été placés en décubitus dorsal, les yeux fermés, et une épaisse couche de gel a été appliquée sur la paupière supérieure fermée. La sonde linéaire de 7,5 MHz a été placée sur le gel sans pression excessive et ajustée à l'angle approprié pour afficher l'entrée du nerf optique dans le globe. L'intensité de l'échographie a été ajustée pour afficher un contraste optimal entre le tissu adipeux échogène rétrobulbaire et la bande hypoéchogène verticale. Un faisceau d'ultrasons a été focalisé sur la zone rétrobulbaire en utilisant la puissance acoustique la plus faible possible pouvant mesurer l'ONSD. L'ONSD a été mesuré à 3 mm derrière le disque optique. Les mesures ont été effectuées dans les plans transversal et sagittal des deux yeux, et la valeur ONSD finale a été calculée en faisant la moyenne de 4 valeurs mesurées. (8)

Immunosuppression :

Tous les patients recevront 0,5 g de méthylprednisolone par voie intraveineuse au début de l'ischémie chaude. Après anastomose et déclampage de l'artère hépatique, nous administrerons 500 mg de mycophénolate mofétil par la sonde nasogastrique et par voie intraveineuse. 20 mg de basiliximab.

En USI, les patients recevront du tacrolimus par voie orale à partir du lendemain de l'opération (en ajustant la dose ciblant le taux sérique de 5 à 10 ng/ml), du mycophénolate mofétil 500 mg deux fois par jour et du basiliximab 20 mg IV 4 jours après.