ONSD e neurotoxicidade no transplante hepático

A neurotoxicidade está associada principalmente com tacrolimus e ciclosporina, chegando a 10 - 30% para CS e até 32% para tacrolimus.(2) . Sirolimo, everolimo e micofenolato de mofetil carecem da neurotoxicidade dos inibidores de calcineurina (3-4).

A neurotoxicidade ocorre principalmente no período pós-operatório imediato, aumentando a morbidade, mortalidade e internação hospitalar e em terapia intensiva. A neurotoxicidade tem manifestações variáveis ​​e afeta principalmente o SNC. Habitualmente dividem-se em manifestações menores como tremor, cefaleia, insónia e parestesia ou encefalopatia major, mutismo acinético, convulsões, alterações da fala, polineuropatia, miopatia, paralisia pseudobulbar e até acidente vascular cerebral. (2) A principal patogênese da neurotoxicidade dos inibidores da calcinurina parece ser o extravasamento de fluidos (edema vasogênico) devido à ruptura da barreira hematoencefálica, e não à destruição celular (edema citotóxico).(5) Durante a operação de transplante de fígado, ocorrem alterações na pressão intracraniana e na pressão de perfusão cerebral, especialmente durante a reperfusão, que podem afetar a integridade da barreira hematoencefálica. (6) Existem múltiplos métodos de monitorização da pressão intracraniana invasivos ou não invasivos. O método invasivo continua sendo o padrão-ouro para monitoramento da pressão intracraniana, mas há controvérsia sobre seu uso no transplante de fígado, pois pode ser complicado por sangramentos e infecções (7).

Também existem vários métodos não invasivos para monitoramento da PIC. A medição ultrassonográfica do diâmetro da bainha do nervo óptico (ONSD) foi introduzida recentemente como um método não invasivo útil para avaliar a PIC. ONSD demonstrou uma boa correlação com o nível de ICP em muitos estudos publicados anteriormente. (8,9) Rajajee et al. descobriram que o corte ideal de ONSD para a detecção de um aumento agudo da PIC > 20 mm Hg era superior a 4,8 mm. (10) Nossa hipótese é que o valor absoluto ou as alterações de ONSD durante diferentes estágios da operação de transplante de fígado de doador vivo podem predizer a ocorrência de neurotoxicidade por inibidor de calcinurina precoce (CNIN). Investigaremos se o valor absoluto ou alterações de ONSD durante diferentes estágios de operação de transplante de fígado de doador vivo pode ser um preditor de neurotoxicidade precoce do inibidor de calcinurina no primeiro mês após o transplante de fígado. Este é um estudo de coorte observacional prospectivo que será conduzido a todos os pacientes adultos de ambos os sexos submetidos a transplante de fígado de doador vivo no Centro Cirúrgico Gastrointestinal (GISC), Hospitais universitários de Mansoura, Mansoura, Egito durante o período que abrange mais de 100 casos consecutivos . Após a aprovação do conselho de revisão institucional, obteremos consentimentos informados de todos os pacientes incluídos durante as visitas pré-operatórias.

As técnicas de anestesia e cirurgia serão feitas de acordo com o protocolo do nosso centro.(11)

Reperfusão:

No despinçamento da veia porta, iniciaremos infusão rápida de 500 ml de albumina a 4% ou concentrado de hemácias (de acordo com o nível de hemoglobina anepática 5 minutos antes do despinçamento) por meio de cânula venosa periférica de calibre 14 em todos os pacientes.

Para hipotensão daremos norepinefrina e para hipotensão resistente usaremos adrenalina como resgate.

Técnica de ONSD:

A medição ultrassonográfica do ONSD foi realizada da mesma forma que estudos anteriores. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal com os olhos fechados e uma espessa camada de gel foi aplicada na pálpebra superior fechada. A sonda linear de 7,5 MHz foi colocada no gel sem pressão excessiva e ajustada no ângulo adequado para exibir a entrada do nervo óptico no globo. A intensidade do ultrassom foi ajustada para exibir contraste ideal entre o tecido adiposo ecogênico retrobulbar e a banda hipoecóica vertical. Um feixe de ultrassom foi focado na área retrobulbar usando a menor potência acústica possível que pudesse medir ONSD. O ONSD foi medido 3 mm atrás do disco óptico. As medições foram realizadas nos planos transversal e sagital de ambos os olhos, e o valor final do ONSD foi calculado pela média de 4 valores medidos. (8)

Imunossupressão:

Todos os pacientes receberão 0,5 g de metilprednisolona intravenosa no início da isquemia quente. Após anastomose da artéria hepática e despinçamento, administraremos 500 mg de micofenolato de mofetil por sonda nasogástrica e injeções i.v. 20 mg de basiliximabe.

Na UTI, os pacientes receberão tacrolimo oral a partir do dia seguinte à operação (ajustando a dose visando o nível sérico de 5-10 ng/ml), micofenolato de mofetil 500 mg duas vezes ao dia e basiliximabe 20 mg iv 4 dias depois.