ONSD og neurotoksicitet ved levertransplantation

Neurotoksicitet er hovedsageligt forbundet med tacrolimus og cyclosporin, svarende til 10 - 30 % for CS og op til 32 % for tacrolimus.(2) . Sirolimus, everolimus og mycophenolatmofetil mangler neurotoksiciteten af ​​calcineurinhæmmere (3-4).

Neurotoksicitet forekommer for det meste i den tidlige postoperative periode, hvilket øger morbiditet, dødelighed og hospitalsophold og intensivbehandling. Neurotoksicitet har variable manifestationer og påvirker hovedsageligt CNS. De er sædvanligvis opdelt i mindre manifestationer som tremor, hovedpine, søvnløshed og paræstesi eller større encefalopati, akinetisk mutisme, kramper, taleforstyrrelser, polyneuropati, myopati, pseudobulbar parese og endda slagtilfælde. (2) Den vigtigste patogenes af calcinurinhæmmere neurotoksicitet synes at være væskeekstravasation (vasogent ødem) på grund af forstyrrelse af blod-hjernebarrieren, ikke celledestruktion (cytotoksisk ødem).(5) Under levertransplantation er der ændringer i det intrakranielle tryk og cerebrale perfusionstryk, især under reperfusion, som kan påvirke integriteten af ​​blod-hjernebarrieren. (6) Der er flere metoder til overvågning af intrakranielt tryk invasivt eller ikke-invasivt. Den invasive metode er fortsat guldstandarden for overvågning af intrakranielt tryk, men der er uenighed om dens anvendelse ved levertransplantation, da den kan være kompliceret af blødning og infektioner (7).

Der er også en række ikke-invasive metoder til overvågning af ICP. Ultralydsmåling af den optiske nerveskedediameter (ONSD) blev introduceret for nylig som en nyttig ikke-invasiv metode til evaluering af ICP. ONSD viste en god sammenhæng med ICP-niveauet i mange tidligere publicerede undersøgelser. (8,9) Rajajee et al. fandt, at den optimale afskæring af ONSD til påvisning af en akut øget ICP > 20 mm Hg var større end 4,8 mm. (10) Vi ​​antager, at den absolutte værdi eller ændringerne af ONSD under forskellige stadier af levende donor levertransplantation kan forudsige forekomsten af ​​tidlig calcinurinhæmmer neurotoksicitet (CNIN). Vi vil undersøge, om den absolutte værdi eller ændringer af ONSD under forskellige stadier af levertransplantation af levende donorer kan være en forudsigelse for tidlig calcinurinhæmmer-neurotoksicitet i den første måned efter levertransplantation. Dette er en prospektiv observationel kohorteundersøgelse, der vil blive udført til alle voksne patienter af begge køn, der gennemgår levende donor-levertransplantationsoperation på Gastro-Intestinal Surgical Center (GISC), Mansoura universitetshospitaler, Mansoura, Egypten i løbet af perioden, der dækker mere end 100 på hinanden følgende tilfælde . Efter godkendelse af institutionelle revisionsnævn vil vi sikre informerede samtykker fra alle inkluderede patienter under de præoperative besøg.

Anæstesi og kirurgiske teknikker vil blive udført i henhold til vores centers protokol.(11)

Reperfusion:

Ved declamping af portalvene vil vi starte hurtig 500 ml 4% albumininfusion eller pakkede røde blodlegemer (i henhold til det anhepatiske hæmoglobinniveau 5 minutter før declamping) gennem 14 Gauge perifer venekanyle hos alle patienter.

Til hypotension vil vi give noradrenalin og til resistent hypotension vil vi bruge adrenalin som redning.

Teknik for ONSD:

Sonografisk måling af ONSD blev udført på samme måde som tidligere undersøgelser. Patienterne blev placeret i liggende stilling med lukkede øjne, og et tykt gellag blev påført det lukkede øvre øjenlåg. Den lineære 7,5 MHz-probe blev anbragt på gelen uden for stort tryk og justeret til den korrekte vinkel for at vise synsnervens indtræden i kloden. Intensiteten af ​​ultralyden blev justeret for at vise optimal kontrast mellem det retrobulbare, ekkogene fedtvæv og det vertikale hypoekkoiske bånd. En ultralydsstråle blev fokuseret på det retrobulbare område ved at bruge den lavest mulige akustiske effekt, der kunne måle ONSD. ONSD blev målt 3 mm bag den optiske disk. Målinger blev udført i det tværgående og sagittale plan af begge øjne, og den endelige ONSD-værdi blev beregnet ved at tage et gennemsnit af 4 målte værdier. (8)

Immunsuppression:

Alle patienter vil modtage intravenøs 0,5 g methylprednisolon ved starten af ​​den varme iskæmi. Efter hepatisk arterie anastomose og declamping, vil vi administrere 500 mg mycophenolatmofetil gennem nasogastrisk sonde og i.v. 20 mg basiliximab.

På intensivafdelingen vil patienterne modtage oral tacrolimus fra dagen efter operationen (justering af dosismålrettet serumniveau på 5-10 ng/ml), mycophenolatmofetil 500 mg to gange dagligt og basiliximab 20 mg iv 4 dage efter.